Dôvera: Príspevok na lieky – podmienky a dôležité informácie

Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s., ponúka svojim poistencom príspevok na lieky a dietetické potraviny. Tento príspevok má za cieľ zmierniť finančnú záťaž spojenú s doplatkami za lieky a dietetické potraviny, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. V tomto článku sa podrobne pozrieme na podmienky získania tohto príspevku, ako aj na ďalšie dôležité informácie.

Kto má nárok na príspevok?

Nárok na príspevok majú:

  • Rodičia a ich deti do 18 rokov, ktorí sú poistení v Dôvere. Príspevok je možné čerpať, aj ak je poistencom len dieťa.
  • Matka alebo otec dieťaťa verejne zdravotne poistení v Dôvere.
  • Poistenec Dôvery do dovŕšenia osemnásteho roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín. Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca.

Na čo sa príspevok vzťahuje?

Príspevok sa vzťahuje na doplatky za:

  • Kategorizované lieky vydané na lekársky predpis a čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Ide teda o lieky, za ktoré si pacient dopláca.
  • Dietetické potraviny vydané na lekársky predpis a čiastočne hradené zo zdravotného poistenia.
  • Často predpisované lieky, ako napríklad viaceré antibiotiká, lieky proti alergiám a niektoré vakcíny.
  • Dietetické programy, vrátane umelého mlieka.

Na čo sa príspevok nevzťahuje?

Príspevok sa nevzťahuje na:

  • Zdravotnícke pomôcky.
  • Voľnopredajné lieky.
  • Hormonálnu antikoncepciu.
  • Dietetické potraviny, ktoré sú síce na recept, ale pacient si ich hradí v plnej výške sám.
  • Doplatky spojené s liekmi a dietetickými potravinami, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, ani na doplatky za lieky a dietetické potraviny viazané na lekársky predpis, ktoré sú hradené v plnom rozsahu poistencom.

Podmienky získania príspevku

Pre získanie príspevku je potrebné splniť nasledujúce podmienky:

Prečítajte si tiež: Zľavy na kúpeľnú starostlivosť

  1. Poistenie v Dôvere: V čase výdaja lieku a aj v čase podania žiadosti musí byť poistenec poistený v Dôvere.
  2. Lekársky predpis: Lieky a dietetické potraviny musia byť predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike.
  3. Výdaj v lekárni: Lieky a dietetické potraviny musia byť vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky v období od 1. januára 2021.
  4. Riadne vykázanie: Lieky a dietetické potraviny musia byť riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.
  5. Žiadosť: Poistenec musí podať žiadosť o úhradu doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka. Právo poistenca na podanie žiadosti o úhradu doplatkov vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1.1. do 31.12. zanikne vždy najneskôr dňa 31.3. nasledujúceho roka na základe platných kritérií.
  6. Preventívne prehliadky:
    • Preventívka u všeobecného lekára: Preventívky musí absolvovať osoba, ktorej doplatky sa preplácajú. U dospelých je to preventívka u všeobecného lekára raz za 2 roky, u detí podľa dovŕšeného veku.
    • Preventívka u zubára: Preventívku musí absolvovať osoba, ktorej doplatky sa preplácajú, a to najneskôr do dátumu podania žiadosti. Ak ako rodič žiadate o doplatky za lieky dieťaťa, ktoré je staršie ako 2 roky, absolvovanú preventívku musí mať dieťa. Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku v odbornosti stomatológia / zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky, ktorá bola zároveň poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená najneskôr v čase podania žiadosti.
  7. Suma doplatku: O doplatok nad 3 € môžete požiadať kedykoľvek počas roka. O sumy nižšie ako 3 € môžete požiadať len od 1.1. do 31.3.
  8. Žiadosť prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie: Poistenec podáva žiadosť prostredníctvom riadne a úplne vyplneného formulára na to určeného, ktorý sa nachádza v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Poistenec musí zároveň vyjadriť súhlas s podmienkami preplatenia Doplatkov.
  9. Bankový účet: Dôvera preplatí Doplatky výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet oznámený a potvrdený v Žiadosti.
  10. Žiadne dlhy: Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nesmie byť vedený v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dovera.sk a nesmie mať obdobie bez platiteľa poistného.

Výška príspevku

Celková výška doplatkov, na ktoré má každý poistenec samostatne nárok, je:

  • V celkovej výške maximálne 200,- € v období do 31.12.2020.
  • Kredit je s účinnosťou od 1.1.2021 zvýšený o 100,- €. Nárok na preplatenie doplatkov v sume rovnajúcej sa takto zvýšenej časti, t. j. 100,- €, má poistenec za lieky a dietetické potraviny vydané poistencovi od 1.1.2021. Od 1.1.2021 má nárok na preplatenie doplatkov v celkovej výške maximálne 300,- €. Poistenec môže požiadať o preplatenie doplatkov opakovane, a to vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3,- €.

Informáciu o aktuálnej nárokovateľnej sume nájde poistenec vo svojej elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii.

Ako si uplatniť benefit?

  1. Prihláste sa do svojej mobilnej aplikácie alebo e-pobočky. Ak je naším poistencom len vaše dieťa (alebo dieťa, ktorého ste zákonným zástupcom), prosím použite účet dieťaťa.
  2. V časti Benefity kliknite na benefit 300 € za lieky.
  3. V položke Na preplatenie si môžete pozrieť sumu, na ktorú máte nárok. Aktuálny zostatok uvidíte, až keď dostaneme všetky potrebné informácie z lekárne. Môže to trvať 4 až 6 týždňov.
  4. Žiadosť o vrátenie doplatku stačí odoslať kliknutím na Preplatiť. Ak je žiadosť v poriadku, do 5 kalendárnych dní vám peniaze pošleme na bankový účet.

Dôležité upozornenia

  • Právo poistenca na podanie žiadosti o úhradu doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1.1. do 31.12. zanikne vždy najneskôr dňa 31.3. nasledujúceho roka na základe platných kritérií.
  • Dieťa, ktoré dovŕšilo osemnásť rokov veku, môže podať žiadosť o úhradu doplatkov iba vo svojej elektronickej pobočke (nie v elektronickej pobočke Matky alebo Otca) alebo mobilnej aplikácii (nie v mobilnej aplikácii Matky alebo Otca), a to najneskôr do 90 dní od dňa dovŕšenia osemnásteho roku veku Dieťaťa.
  • Ak Dôvera po úhrade doplatku poistencovi dodatočne zistí, že poistenec nespĺňal kritériá na poskytnutie doplatku, poistenec je povinný poskytnutý doplatok vrátiť Dôvere na základe jej písomnej výzvy, a to v lehote určenej vo výzve.
  • Dôvera nezodpovedá za nesprávne vykázanie alebo zúčtovanie poskytnutej lekárenskej starostlivosti Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti a za porušenie všeobecne záväzných právnych predpisov pri predpisovaní a výdaji liekov.
  • Dôvera nepreplatí poistencovi Doplatok, ak zákonný zástupca Dieťaťa, Matka alebo Otec uvedú nepravdivé údaje pri registrácii do elektronickej pobočky alebo pri podávaní Žiadosti.
  • Dôvera nepreplatí Poistencovi Doplatok, ak sa zákonný zástupca Dieťaťa, Matka alebo Otec dopustia konania v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo dobrými mravmi, v ktorého dôsledku vznikne alebo hrozí Dôvere majetková alebo nemajetková ujma.
  • V prípade, ak Dôvera svojou internou kontrolou zistí neoprávnene vyplatené Doplatky Poistencovi, má právo na ich vymáhanie od Poistenca.
  • Dôvera nepreplatí Poistencovi Doplatok za lieky vydané Poskytovateľom lekárenskej sta…

Zmeny v pravidlách limitu spoluúčasti od apríla 2021

Od 1. apríla 2021 prináša zákon zmeny pravidiel limitu spoluúčasti pacienta pri úhrade doplatkov za lieky na recept. Po novom už pacienti nemusia čakať na vrátenie doplatkov od poisťovní, ale výška prepočítaného doplatku sa im zníži hneď pri výbere lieku v lekárni. Od apríla sa zmena dotkne zatiaľ len detí do šesť rokov veku. Nové pravidlá pre držiteľov preukazov ZŤP a ZŤPS, invalidných a starobných dôchodcov začnú platiť od januára 2022.

Limit spoluúčasti

Limit spoluúčasti je maximálna výška doplatkov za lieky na recept, ktoré sú čiastočne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Tento limit sa počíta vždy za kalendárny štvrťrok. Ak ste starobný dôchodca, za kalendárny štvrťrok doplatíte za lieky 45 €.

Do limitu sa nezapočítavajú všetky lieky, ktoré sa dajú kúpiť v lekárni. Do vášho limitu sa započíta cena tohto najlacnejšieho lieku. Volá sa to prepočítaný doplatok.

Prečítajte si tiež: Zdravotné poistenie a dlžníci

Osoby s ŤZP a nulový limit spoluúčasti

Osoba s ŤZP patrí od 1. 1. 2022 do kategórie s nulovým limitom spoluúčasti pri výdaji liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok čiastočne hradených z verejného zdravotného poistenia ak:

  • celkový príjem osoby s ŤZP nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti (v roku 2024 je to výška príjmu 2 347,20 €)
  • výška dôchodkov nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR (v roku 2024 je to výška dôchodku 782,40 €).

Podmienkou k uplatneniu odpočtu priamo v lekárni je predloženie:

  • preukazu poistenca
  • občianskeho preukazu s elektronickým čipom
  • dokladu o pobyte s elektronickým čipom
  • preukazu poistenca v mobilnej aplikácii

Odpustený doplatok je vo výške doplatku za najlacnejší náhradný liek, náhradnú zdravotnícku pomôcku alebo náhradnú dietetickú potravinu. To znamená, že ak si poistenec vyberie produkt s vyšším doplatkom, rozdiel v doplatkoch musí uhradiť sám.

Kritériá pre schvaľovanie úhrady lieku podľa § 88 ods. 6 Zákona

Zdravotná poisťovňa môže podľa § 88 ods. 6 Zákona uhradiť poistencovi na základe jeho predchádzajúcej žiadosti sumu doplatku za liek, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:

  • liek je čiastočne uhradený z verejného zdravotného poistenia;
  • ide o liek, ku ktorému sa v príslušnej ATC skupine nenachádza aspoň jeden generický, alebo biologicky podobný liek plne hradený z verejného zdravotného poistenia;
  • boli vyčerpané všetky farmakoterapeutické možnosti liečby plne hradenej z verejného zdravotného poistenia;
  • ide o liek, ktorého doplatok sa podľa Zoznamu kategorizovaných liekov nezapočítava do úhrnnej výšky úhrad poistenca za doplatky za lieky na účely limitu spoluúčasti podľa § 87a Zákona (hodnota „PDOP Limit“ podľa Zoznamu kategorizovaných liekov je pri danom lieku 0,00);
  • liek je vybraný v lekárni až po schválení Žiadosti o schválenie úhrady doplatku za liek zdravotnou poisťovňou.

Žiadosť o schválenie úhrady doplatku za liek podáva poistenec na osobitnom tlačive potvrdenom ošetrujúcim lekárom, ktoré je k dispozícii na stránke www.dovera.sk. Žiadosť môže byť schválená maximálne na dobu 6 mesiacov u dlhodobo predpisovaných liekov.

Prečítajte si tiež: Kontrola platieb za zdravotnú starostlivosť: podrobný návod

tags: #dovera #prispevok #na #lieky #podmienky

Ďalšie články