Kúpeľná starostlivosť skupina A Všeobecná zdravotná poisťovňa: Podmienky a postup

Kúpeľná starostlivosť na Slovensku predstavuje dôležitú súčasť komplexnej zdravotnej starostlivosti, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) ako jedna z hlavných zdravotných poisťovní na Slovensku, schvaľuje a uhrádza kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach, postupoch a dôležitých aspektoch kúpeľnej starostlivosti v skupine A, ktorú VšZP poskytuje svojim poistencom.

Návrh na kúpeľnú starostlivosť

Proces získania kúpeľnej starostlivosti začína návrhom, ktorý môže vystaviť lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť, alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Návrh sa podáva v papierovej forme alebo elektronicky cez portál pre PZS (poskytovateľov zdravotnej starostlivosti) ako e-Žiadosť.

Dôležité náležitosti návrhu

Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom. e-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-Žiadosti. e- Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS.

Posudzovanie a schvaľovanie návrhu VšZP

VšZP, v súlade s vyššie uvedeným zákonom, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv.

Kritériá pre schválenie kúpeľnej starostlivosti

Pri schvaľovaní sa zohľadňuje:

Prečítajte si tiež: Zľavy na kúpeľnú starostlivosť

• Odtlačok pečiatky lekára, podpis lekára a dátum vystavenia Návrhu.
• Indikačná skupina (číslo) kúpeľnej liečby.
• Diagnóza kódom MKCH aj slovom.
• Informácia o požiadavke na ústavnú, resp. ambulantnú liečbu.
• Informácia o potrebe sprievodcu.
• Všetky potrebné vyjadrenia k zdravotnému stavu poistenca (anamnéza, laboratórne vyšetrenia, objektívny nález, funkčný stav) potrebné na schválenie kúpeľnej liečby.
• U osôb nad 70 rokov veku života sa vyžaduje interné vyšetrenie.
• U pooperačných, poúrazových stavov, resp. indikácií viazaných na predchádzajúcu hospitalizáciu, musí byť k Návrhu priložená kópia prepúšťacej správy z príslušnej hospitalizácie.
• Podpis poistenca v dolnej časti Návrhu.

Elektronické žiadosti o kúpeľnú starostlivosť (e-Žiadosti)

Od mája 2023 môžu poistenci VšZP zasielať e-Žiadosti na kúpeľnú starostlivosť aj v elektronickej podobe. e-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-žiadosti. e- Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS. Jej vybavenie vo VšZP bude pokračovať elektronicky.

Kúpeľná starostlivosť skupina A

Kúpeľná liečba cez zdravotnú poisťovňu sa delí na 2 skupiny. O tom, aké diagnózy majú nárok na kúpele, a do ktorej skupiny patrí tá vaša, vás informuje lekár na základe indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť.

V skupine A sú zaradené ochorenia, pri ktorých zdravotná poisťovňa uhrádza za poistenca liečbu, stravu (plnú penziu) a štandardné ubytovanie (= ubytovanie v jednej ubytovacej jednotke s najmenej dvoma posteľami s umiestnením spoločného sociálneho zariadenia mimo tejto jednotky). Vzhľadom na diagnózy liečené v Dudinciach, do skupina A patria dospelí trpiaci na:

• stavy po operáciách obehového ústrojenstva
• niektoré neurologické ochorenia (ochrnutie)
• stavy po operáciách alebo úraze pohybového ústrojenstva
• nervovosvalové degeneratívne ochorenia

Postup po schválení návrhu

VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme, ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informuje o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená. VšZP zasiela poistencovi list o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti + Stanovisko VšZP o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený schválený počet dní kúpeľnej starostlivosti a posledný možný termín nástupu. Poistenec si z tohto zoznamu vyberie PLK, v ktorom chce liečebný pobyt absolvovať. VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti.

Zmluvné podmienky a skvalitňovanie starostlivosti

VšZP, v záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti, pristúpila k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými prírodnými liečebnými kúpeľmi (ďalej len “PLK”). Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Uvedeným krokom chceme zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.

Prečítajte si tiež: Účtovanie kúpeľnej starostlivosti

Nadštandardné služby a výber kúpeľného zariadenia

VšZP od mája 2023 poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašle.

Úhrada a poplatky

Zdravotná poisťovňa hradí kúpeľné procedúry, stravovanie a ubytovanie v štandardných podmienkach (štandard je dvojposteľová izba a spoločné sociálne zariadenie mimo izby). Poistenec hradí 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň v prírodných liečebných kúpeľoch bez ohľadu na dĺžku pobytu. VšZP zasiela schválený Návrh priamo do kúpeľného zariadenia, s ktorými má uzatvorenú zmluvu na liečbu v danej indikácii.

Poplatky za kúpeľnú liečbu

Poplatok za kúpeľnú liečbu je 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň v prírodných liečebných kúpeľoch bez ohľadu na dĺžku pobytu. Ak poistenec nastúpi na kúpeľnú liečbu mimo sezóny (október - marec) a ubytuje sa v štandardnej izbe (minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby), platí poplatok 5 eur za deň. O kúpeľných doplatkoch informuje poistenca kúpeľné zariadenie. Od doplatku 1,70€/deň sú podľa zákona č. 577/2004 Z.Z § 38 bod 3 ods. oslobodení:

• Deti do dovŕšenia 3 rokov veku
• Ľudia v hmotnej núdzi, ktorí sa preukážu rozhodnutím úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o dávke v hmotnej núdzi a príspevkoch k dávke v hmotnej núdzi podľa osobitného predpisu, a to od štvrtého dňa poskytovania tej istej ústavnej starostlivosti
• Nositelia ocenenia najmenej striebornej Jánskeho plakety

Sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť požiadať poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ZŤP. VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov - ale do 6 rokov veku. V prípade detskej kúpeľnej liečby, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov veku. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

Kontraindikácie kúpeľnej liečby

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. Kúpeľnú starostlivosť nemožno navrhnúť, ak ide o:

Prečítajte si tiež: Možnosti rekreácie a kúpeľnej liečby

• Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu. Ak je niektorá choroba indikovaná na kúpeľnú starostlivosť združená s TBC dýchacieho ústrojenstva alebo inou formou TBC, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť a povoliť iba takej osobe, ktorá už bola vyradená z dispenzárnych skupín aktívnej tuberkulózy.
• Všetky choroby v akútnom štádiu.
• Klinické známky obehového zlyhania.
• Stavy po hlbokej trombóze do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde do 6 týždňov po doznení choroby.
• Labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus.
• Často sa opakujúce profúzne krvácanie každého druhu.
• Kachexie každého druhu.
• Zhubné nádory počas liečby a po nej s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby.
• Epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• Inkontinenciu moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.

Prírodné liečebné kúpele (PLK)

VšZP má zmluvy s viacerými PLK na Slovensku. Medzi ne patria napríklad:

• Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a. s.
• Bardejovské kúpele a. s.
• Kúpele Bojnice, a. s.
• Kúpele Brusno, KB SPA s r. o.
• Kúpele Dudince a. s.
• Pieniny Resort s. r. o. Slovthermae Dudince, Diamant, š. p.
• Kúpele Horný Smokovec s. r. o.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š. p.
• Kúpele Lúčky, a. s.
• Horezza a. s. Kúpele Nimnica, a. s.
• Horezza, a. s. Kúpele Sliač a. s.
• Kúpele Štós a. s.
• Sanatórium Tatranská Kotlina, n. o. Horezza a. s.
• Sanatórium Dr. Guhra, n. o.
• Kúpele Vyšné Ružbachy a. s.
• Prírodné jódové kúpele Číž a. s.
• Kúpele Kováčová s. r. o.
• Kúpele Lučivná, a. s.
• Kúpele Nový Smokovec a. s.
• Kúpele Trenčianske Teplice, a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice, a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Piešťany a. s.
• Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, a. s.

Čo si vziať so sebou do Bardejovských Kúpeľov

Mnohé kúpele poskytujú pre pacientov VšZP a Union nasledovné informácie: Zdravotná poisťovňa schválený návrh na kúpeľnú liečbu s indikáciou skupiny A odošle priamo k Vám domov s kontaktmi na kúpeľné zariadenia, ktoré Vašu indikáciu liečia. Ak si vyberiete naše kúpele, je potrebné si tento pobyt priamo u nás rezervovať a následne k nám zaslať všetky dokumenty schválené poisťovňou. Po obdržaní všetkých potrebných dokumentov Vám odošleme pozvánku na liečebný pobyt.

Je potrebné si so sebou priniesť:

• preukaz poistenca,
• občiansky preukaz,
• oznámenie o schválení kúpeľnej liečby, ktoré ste dostali z poisťovne,
• predvolanie na kúpeľnú liečbu, ktoré Vám zaslali z kúpeľov,
• potvrdenie o aktuálnom zdravotnom stave od vášho lekára nie staršie ako 14 dní z hľadiska vylúčenia možnej kontraindikácie.

Detská Kúpeľná Starostlivosť v Bardejovských Kúpeľoch

Návrh na kúpeľnú liečbu môže vypísať všeobecný lekár so starostlivosťou o deti a dorast na základe odporúčania lekára špecialistu (gastroenerológ, imunoalergológ, pneumoftizeológ, chirurg, otoryngológ, endokrinológ, diabetológ, kardiológ, onkológ, gynekológ).

Detská liečebňa Valentína bola otvorená už v roku 1980. Nachádza sa pri letnom kúpalisku, v prekrásnom prostredí Bardejovských Kúpeľov, obklopená krásnou prírodou. Ponúka ubytovanie v moderných a priestranných izbách. Celková kapacita tejto liečebne je 48 lôžok. Liečebňu tvoria dve poschodia a ubytovať je možné sa v trojposteľových alebo štvorposteľových izbách. Sociálne a hygienické priestory sú súčasťou každého poschodia. Na 1. poschodí je spoločenská miestnosť vybavená televízorom, DVD technikou, stolnotenisovým stolom. Na prízemí sa nachádza ambulancia lekára, telocvičňa s orbitracmi, bežiacim pásom, fit loptami. Pre rodinných príslušníkov, ktorí prichádzajú za svojimi deťmi, je na prízemí v liečebni Valentína návštevná miestnosť.

Ak Vám zdravotná poisťovňa odsúhlasila doprovod na kúpeľnú liečbu t.j. rodič je na pobyte spoločne s dieťaťom, zašleme Vám cenník pre "doprovody" platný na daný rok.

Dĺžka kúpeľnej liečby

Dĺžka kúpeľnej liečby pre jednotlivé diagnózy je uvedená v indikačnom zozname. Zvyčajne ide o 21 dní, pri niektorých diagnózach až o 28 dní. Pri chorobách obehového ústrojenstva ide o 21-dňový pobyt. Podobne je to aj pri pohybových ochoreniach - s výnimkou kúpeľnej liečby po úraze či operácii na pohybovom aparáte. Vtedy je dĺžka pobytu až 28 dní. Aj pri niektorých nervových ochoreniach (napríklad pri zápalových ochoreniach centrálnej nervovej sústavy či chabých obrnách) trvá kúpeľná liečba 28 dní.

tags: #kúpeľná #starostlivosť #skupina #A #Všeobecná #zdravotná