- Kontaktujte nás / Centrála:
- 047 / 5511 200
- [email protected]
Môže Zdravotná Poisťovňa Vymáhať Náklady Pri Úraze: Podmienky a Dôsledky
Úvod
Úrazy sú nepríjemnou súčasťou života a môžu mať vážne finančné dôsledky. V prípade úrazu vzniká otázka, kto bude znášať náklady na liečbu. Zdravotná poisťovňa prepláca zdravotnú starostlivosť, ale v niektorých prípadoch môže požadovať náhradu nákladov. Cieľom tohto článku je objasniť podmienky, za ktorých môže zdravotná poisťovňa vymáhať náklady pri úraze, a ako sa v takýchto situáciách postupovať.
Legislatívny Rámec
Problematiku zdravotného poistenia a vymáhania nákladov upravuje niekoľko zákonov, medzi ktoré patrí zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení. Tieto zákony stanovujú podmienky vzniku a zániku poistenia, práva a povinnosti poistencov a zdravotných poisťovní, ako aj postupy pri vymáhaní pohľadávok.
Zákon č. 413/2002 Z.z.
Zákon č. 413/2002 Z.z. z 29. novembra mení a dopĺňa zákon č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení. Tento zákon sa týka základného sociálneho poistenia, kontroly a vymáhania príspevku do garančného fondu.
Kto je Zamestnávateľ?
Fyzická osoba je zamestnávateľ podľa odseku 1 písm. a) ak v pracovnoprávnom vzťahu alebo v obdobnom pracovnom vzťahu zamestnáva inú fyzickú osobu. Fyzická osoba uvedená v § 18 ods. 2 zákona o sociálnom poistení sa považuje za zamestnávateľa len vo vzťahu k činnostiam uvedeným v § 18 ods. 2, a fyzickej osobe uvedenej § 18 ods. 3 len vo vzťahu k činnosti z povolania uvedeného v prílohe č. 1. Poistenie samostatne zárobkovo činnej osobe vzniká od 1. januára kalendárneho roka nasledujúceho po kalendárnom roku, za ktorý jej príjem z podnikania a z inej samostatnej zárobkovej činnosti bol vyšší ako 133 100 Sk a zaniká 30. septembra kalendárneho roka, ak jej príjem z podnikania a z inej samostatnej zárobkovej činnosti nebol vyšší ako 133 100 Sk.
Vznik a Zánik Poistenia
Povinné nemocenské poistenie, povinné dôchodkové poistenie a poistenie v nezamestnanosti sa proručuje zamestnancovi v období od 11. dňa nepretržitého trvania dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnanca.
Prečítajte si tiež: Koľko hodín môže dôchodca pracovať?
Dôležitosť Dodržiavania Lehôt
Dôležité je dodržiavať lehoty, ktoré stanovuje zákon. Ak posledný deň lehoty pripadne na sobotu, nedeľu alebo sviatok, je posledný deň lehoty najbližší nasledujúci pracovný deň.
Kedy Môže Poisťovňa Vymáhať Náklady?
Zdravotná poisťovňa má právo vymáhať náklady na zdravotnú starostlivosť v niekoľkých prípadoch:
Úraz spôsobený pod vplyvom alkoholu alebo iných omamných látok: Ak bol úraz spôsobený v dôsledku požitia alkoholu alebo iných omamných látok, poisťovňa môže požadovať úhradu nákladov na liečbu. Platí to aj pre cestovné poistenie alebo poistenie na hory. Ak vám bol v krvi nameraný alkohol alebo zistená omamná látka, zdravotná poisťovňa vám môže poslať faktúru.
Úraz spôsobený protiprávnym konaním: Ak bol úraz spôsobený v dôsledku protiprávneho konania inej osoby, poisťovňa môže vymáhať náklady od tejto osoby.
Porušenie povinností poistenca: Ak poistenec porušil svoje povinnosti, napríklad neoznámil úraz včas, poisťovňa môže odmietnuť preplatenie nákladov alebo ich vymáhať.
Prečítajte si tiež: Kombinácia úrazovej renty a dôchodku
Alkohol a Úrazy: Večná Téma
Alkohol je častým vinníkom úrazov. Ak vám bol v krvi nameraný alkohol alebo zistená omamná látka, dostanete ošetrenie, ale zdravotná poisťovňa vám môže poslať faktúru. Poistné plnenie sa môže znížiť alebo zamietnuť. Ak utrpíte úraz a v krvi vám namerajú do 1,5 promile, poisťovňa vám môže poistné plnenie znížiť. Ak máte v krvi viac ako 1,5 promile, škodu vám poisťovňa zamietne. Ak spôsobíte škodu či zranenie inému lyžiarovi, poisťovňa môže vyplatenú škodu od vás vymáhať späť.
Alkohol Musí Byť Príčina
Je potrebné rozlišovať, či ste si opitosťou spôsobili úraz vy, alebo ste sa do nešťastnej situácie dostali omylom. V oboch prípadoch sa skúma, či bol požitý alkohol priamou príčinou úrazu. Ak napríklad autobusom cestujete z trhov, kde ste si dali niekoľko pohárov vína a autobus mal haváriu, pri ktorej utrpíte zranenie, alkohol nie je priamou príčinou úrazu a škodu vám poisťovňa uhradí.
Príklady z Praxe
Začiatkom týždňa sme zverejnili prípad rodičov, ktorí majú zdravotnej poisťovni uhradiť náklady, spojené s ošetrením dieťaťa. Ich dcérka na návšteve babičky omylom zjedla liek. Už 22. novembra 2013 sa nám zveril otec Mareka, ktorého zrazilo auto. Malý Marek vybehol pred 3 rokmi z domu na cestu a zrazilo ho auto. A v neposlednom rade nám do redakcie napísala aj pani Antalová, ktorá má podobnú skúsenosť ako rodina Pavlovičovcov. “My sme zúfalí, nemáme nazvyš peniaze na právnika a ani nevieme ako sa brániť. Každý jeden prípad sa posudzuje individuálne a preverujú sa všetky okolnosti. “Zarazilo ma na tom najviac to, že zákon umožňuje všetkým poisťovniam rovnako vymáhať tie peniaze od tých rodičov ale, že niektoré poisťovne to nerobia. Hoci to môžu robiť.
Ako Postupovať Pri Vymáhaní Nákladov
Ak zdravotná poisťovňa uplatňuje nárok na náhradu nákladov, je dôležité postupovať nasledovne:
Preveriť odôvodnenosť nároku: Dôkladne preveriť, či má poisťovňa právny nárok na vymáhanie nákladov. Skontrolovať, či boli splnené všetky podmienky stanovené zákonom.
Prečítajte si tiež: Pracovná zmluva a rodinná výpomoc
Zhromaždiť dôkazy: Zhromaždiť všetky relevantné dôkazy, ktoré môžu preukázať, že nárok poisťovne je neopodstatnený alebo že výška požadovaných nákladov je neprimeraná.
Komunikovať s poisťovňou: Aktívne komunikovať s poisťovňou a snažiť sa o dosiahnutie dohody. V prípade sporu je možné využiť mediáciu alebo iné formy alternatívneho riešenia sporov.
Využiť právnu pomoc: Ak sa nepodarí dosiahnuť dohodu s poisťovňou, je vhodné vyhľadať právnu pomoc a obrátiť sa na súd.
Práva Poškodeného Pri Trestnom Čine
V prípade, že bol úraz spôsobený trestným činom, má poškodený právo na náhradu škody. Nárok na náhradu škody je možné uplatniť v trestnom konaní alebo v občianskom súdnom konaní.
Náhrada Škody Podľa Občianskeho Zákonníka
Podľa § 420 Občianskeho zákonníka je ten, kto spôsobil škodu porušením právnej povinnosti, povinný ju nahradiť. Poškodený má právo požadovať:
- Náhradu skutočnej škody (náklady na ošetrenie, cestovné, lieky).
- Náhradu za bolesť a sťaženie spoločenského uplatnenia (bolestné).
- Ušlý zisk (ak bol poškodený zamestnaný a pre PN prišiel o príjem).
Ak páchateľ škodu neuhradí dobrovoľne, je možné podať žalobu na príslušný okresný súd.
Finančné Odškodnenie Obetiam Trestných Činov
V prípade, že by páchateľ nemal z čoho škodu uhradiť, existuje možnosť obrátiť sa na štát podľa zákona č. 437/2004 Z.z. o poskytovaní finančného odškodnenia obetiam trestných činov, avšak len za určitých podmienok a len na niektoré druhy škody (najmä pri ťažšej ujme na zdraví).
Zdravotná Starostlivosť V EÚ
Ak sa ako poistenec VšZP pri ošetrení v štáte EÚ preukážete u lekára dokladom, ktorým Vám VšZP potvrdila nárok na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia, môže sa stať, že bude od Vás požadovaná platba v hotovosti. V zmysle § 9d zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení, cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne (VšZP) je definovaná vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. Ak túto možnosť nevyužijete, môžete o preplatenie nákladov. Na príslušnej pobočke VšZP vyplníte tlačivo Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku.
Preplatenie Nákladov Zdravotnej Starostlivosti v EÚ
Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č 580/2004 Z. z. , ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Pred cestou do EÚ odporúčame uzavrieť aj komerčné zdravotné pripoistenie. Ak ste boli ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že ste v čase ošetrenia boli poistencom VšZP.
Zmena Zdravotnej Poisťovne
Poistenec môže zmeniť poisťovňu v systéme verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike podľa § 7 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. raz do roka, vždy k 1.1. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne).
Povinnosti Zamestnávateľa
Zamestnávateľ má niekoľko povinností voči svojim zamestnancom, ktoré vyplývajú zo zákona č. 311/2001 Z. z. Zákonník práce. Každý zamestnávateľ je v zmysle § 231 ods. 1 písm. a) zákona o sociálnom poistení povinný prihlásiť sa do registra zamestnávateľov vedeného príslušnou pobočkou Sociálnej poisťovne, a to do 8 dní odo dňa, v ktorom začal zamestnávať aspoň jedného zamestnanca, a to na predpísanom tlačive Registračný list zamestnávateľa. Zamestnávateľ je v zmysle § 24 písm. k) zákona o zdravotnom poistení povinný oznámiť vznik platiteľa poistného, resp. prihlásiť sa do registra zamestnávateľov v pobočke príslušnej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený zamestnanec, ktorého začal zamestnávať, a to na predpísanom tlačive do 8 pracovných dní od vzniku tejto skutočnosti.
Registrácia Zamestnanca
Zamestnávateľ je v zmysle § 24 písm. c) zákona o zdravotnom poistení povinný prihlásiť zamestnanca do pobočky zdravotnej poisťovne, v ktorej je zamestnanec poistený, na tlačive predpísanom príslušnou zdravotnou poisťovňou do 8 pracovných dní od vzniku pracovného pomeru. Zamestnávateľ prihlasuje zamestnanca pracujúceho na základe dohody rovnako ako zamestnanca v pracovnom pomere.
Mzdové Podmienky
Zamestnávateľ je povinný poskytovať zamestnancovi za vykonanú prácu mzdu. V zmysle § 118 Zákonníka práce mzda je peňažné plnenie alebo plnenie peňažnej povahy poskytované zamestnávateľom zamestnancovi za prácu. Mzdové podmienky, t. j. vymedzenie jednotlivých zložiek mzdy, ich výšku a podmienky poskytnutia je zamestnávateľ povinný dohodnúť s príslušným odborovým orgánom v kolektívnej zmluve, v mzdovom poriadku alebo so zamestnancom v pracovnej zmluve. Mzda nesmie byť nižšia ako minimálna mzda.
Vymáhanie Pohľadávok Sociálnou Poisťovňou
Od 1. januára 2004 je účinný zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení (ďalej „ZSP“), ktorý zrušil dovtedy platný zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 274/1994 Z. z. o Sociálnej poisťovni v znení neskorších predpisov. Sociálna poisťovňa môže vymáhať pohľadávky len na základe právoplatného a vykonateľného rozhodnutia, čo znamená, že dlžné sumy poistného, penále a pokút musia byť predpísané rozhodnutím.
Postup Pri Vymáhaní Pohľadávok
Ak zamestnávateľ v lehote splatnosti nezaplatil dlžné sumy poistného, príslušná pobočka SP predpíše dlžné sumy poistného rozhodnutím. SP voči zamestnávateľovi môže rozhodnutím predpísať dlžné sumy aj bez vykonania kontroly. Podľa § 144 ods. 1 ZSP SP predpíše poistné fyzickej osobe alebo právnickej osobe povinnej odvádzať poistné, ak táto osoba neodviedla poistné vôbec alebo ak ho odviedla v nesprávnej sume.
Penále z Oneskorenej Úhrady Poistného
Právnické a fyzické osoby nemôžu sami vypočítať penále z oneskorenej úhrady poistného a takto vypočítané penále odviesť príslušnej pobočke SP. ZSP od 1. januára 2004 podstatným spôsobom znížil penále z nezaplateného alebo z oneskorene zaplateného poistného do príslušných fondov sociálneho poistenia.
Kontrola a Výkon Rozhodnutia
SP i napriek tomu, že zamestnávatelia sú povinní predkladať mesačne výkazy poistného s vyčíslením odvodovej povinnosti, je povinná kontrolovať správnosť údajov vo výkazoch poistného; kontrolní zamestnanci zisťujú najmä, či zamestnávateľ uviedol vo výkazoch všetkých zamestnancov prihlásených do poistenia, či správne určil vymeriavacie základy zamestnancov a či správne vypočítal poistné do jednotlivých fondov sociálneho poistenia za každého zamestnanca.
Úrazy na Lyžiach
Nehody na lyžiach patria k jedným z najčastejších dôvodov úrazov počas celej zimy. Ak ste utrpeli úraz na oficiálnej zjazdovke, platí vám bežné zdravotné poistenie. Mimo nej musíte využiť poistenie na hory, ale v oboch prípadoch si poisťovne overia, ako vlastne k úrazu prišlo. A na základe toho vám plnenie poskytnú, alebo si budete musieť zdravotnú starostlivosť uhradiť.