Na čo máte nárok zo zdravotného poistenia: Podrobný prehľad

Slovenský systém zdravotníctva je založený na princípe povinného verejného zdravotného poistenia. Zabezpečuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre občanov s trvalým pobytom v Slovenskej republike, ktorí nie sú poistení v zahraničí. Financovanie je zabezpečené prostredníctvom zdravotných poisťovní, ktoré spravujú finančné prostriedky z povinných odvodov poistencov, zamestnávateľov a štátu. Tento článok podrobne rozoberá, na čo máte nárok zo zdravotného poistenia na Slovensku, vrátane zmien v legislatíve a špecifických prípadov.

Úvod do systému zdravotnej starostlivosti

Verejné zdravotné poistenie na Slovensku je systém, v ktorom sa verejné zdroje používajú na úhradu zdravotnej starostlivosti. Vykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosťou vo verejnom záujme, ktorá sa riadi všeobecne záväznými právnymi predpismi.

Povinnosti a fungovanie zdravotných poisťovní

Zdravotníctvo je založené na povinnosti zdravotných poisťovní zabezpečiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti svojim poistencom prostredníctvom zdravotníckych zariadení. Každý občan s trvalým pobytom na Slovensku, ktorý nie je poistený v zahraničí, musí byť zdravotne poistený v jednej z troch zdravotných poisťovní. Zmenu zdravotnej poisťovne je možné vykonať raz ročne, a to podaním prihlášky do 30. septembra, pričom poistenie v novej poisťovni vzniká 1. januára nasledujúceho roka.

Náklady na zdravotnú starostlivosť

Náklady na zdravotnú starostlivosť platia zdravotné poisťovne zo zdravotného poistenia, ktoré poistenci, zamestnávatelia a štát povinne odvádzajú ako poistné. Štát platí poistné za osoby uznané za invalidné, práceneschopné, starajúce sa o osoby so zdravotným postihnutím a poberajúce opatrovateľský príspevok, príspevok na osobnú asistenciu alebo rodičovský príspevok.

Rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z poistenia

Zo zdravotného poistenia poisťovne uhrádzajú svojim poistencom zdravotnú starostlivosť, zdravotné pomôcky, dietetické potraviny a lieky, avšak iba v rozsahu, ktorý im ukladá zákon. Ústava Slovenskej republiky garantuje občanom bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia.

Prečítajte si tiež: Zdravotné poistenie a invalidný dôchodok: Čo potrebujete vedieť

Čo je hradené zo zdravotného poistenia?

• Neodkladná a urgentná zdravotná starostlivosť: Plne hradená zdravotná starostlivosť, ktorá neznesie odklad a poskytuje sa pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo zdravie, spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania. Zahŕňa aj starostlivosť poskytovanú pri pôrode.
• Preventívne prehliadky: Pravidelné prehliadky u lekárov, ktoré sú dôležité pre včasné odhalenie ochorení.
• Vyšetrenia: Vyšetrenia nevyhnutné na určenie diagnózy a liečbu.
• Diagnostika a liečba: Výkony vedúce k záchrane života, zisteniu, vyliečeniu alebo zabráneniu zhoršenia choroby, zmierneniu prejavov ochorenia a zabráneniu vzniku závažných komplikácií.
• Očkovania: Očkovania za účelom prevencie infekčných ochorení.
• Starostlivosť v súvislosti s tehotenstvom: Komplexná starostlivosť pre tehotné ženy.
• Liečba chronického ochorenia: Starostlivosť pre pacientov s dlhodobými zdravotnými problémami.

Súčasťou zdravotného výkonu je aj objednanie na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas, vypísanie lekárskeho predpisu alebo poukazu, odporúčania k špecialistovi a na hospitalizáciu, ako aj návrh na kúpeľnú liečbu. Za tieto úkony lekár nesmie požadovať žiadny poplatok.

Čo nie je hradené zo zdravotného poistenia?

• Interrupcia z iných ako zdravotných dôvodov.
• Sterilizácia.
• Viac ako tri cykly umelého oplodnenia.
• Krvné testy na alkohol a iné návykové látky.
• Tuboplastika alebo vazoplastika po predchádzajúcej sterilizácii.
• Chirurgické výkony z iných ako zdravotných dôvodov.
• U zubného lekára je plne hradené iba ošetrenie so štandardnými materiálmi.

Pacient sám platí za niektoré vyšetrenia na administratívne účely, ako napríklad vyšetrenie pred prijatím do výchovno-vzdelávacích ústavov, na vodičský preukaz, pred športovou súťažou, pre komerčnú poisťovňu a vydávanie lekárskych potvrdení.

Zákonná úprava rozsahu zdravotnej starostlivosti

Samotné gro úhrady zdravotnej starostlivosti je obsiahnuté v dvoch zákonných predpisoch:

• Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia (z.č. 577/2004): Vymedzuje, ktoré úkony sú hradené z verejného zdravotného poistenia.
• Zákon o zdravotnom poistení (z.č. 580/2004): Upravuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti osobám, ktoré sú dlžníkmi na zdravotnom poistení.

Preventívne prehliadky

Preventívne prehliadky sú v zmysle § 2 zákona č. 577/2004 plne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Toto zákonné ustanovenie uvádza aj počet hradených preventívnych prehliadok u rôznych lekárov.

Novorodenecký skríning

Z verejného zdravotného poistenia je plne hradený novorodenecký skríning, pričom rozsah výkonov, ktoré obsahuje, uvádza príloha č. 1a zákona č. 577/2004.

Prečítajte si tiež: Znížené sadzby zdravotného poistenia – informácie

Zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby

Z verejného zdravotného poistenia sa hradia aj zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby, alebo výkony poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v zozname prioritných chorôb v prílohe č. 3 zákona č. 577/2004. Sú to vlastne výkony, ktoré vedú k záchrane života, vyliečeniu choroby, zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií, zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia, zmierneniu prejavov choroby alebo k účinnej prevencii vrátane podania očkovacej látky pri povinnom očkovaní.

Kúpeľná starostlivosť

Plne alebo čiastočne sa uhrádza kúpeľná starostlivosť, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú zdravotnú starostlivosť. To, pri ktorých chorobách a v akej miere sa kúpeľná starostlivosť uhrádza z verejného zdravotného poistenia, sa bližšie dočítate v prílohe č. 5 zákona č. 577/2004.

Čo sa neuhrádza z verejného zdravotného poistenia?

Odpoveď na túto otázku nachádzame v § 8 zákona č. 577/2004, ktorý explicitne vymenúva, čo sa z verejného zdravotného poistenia neuhrádza. V prvom rade sa neuhrádza zdravotná starostlivosť, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov. Týmto sa myslia napríklad plastické zákroky na žiadosť pacienta, alebo rôzne estetické zákroky, pre ktoré absentuje zdravotný dôvod. Uhrádzané nie sú ani náklady, liečba komplikácii/následkov spojených s klinickým skúšaním. Neuhrádza sa ani zdravotná starostlivosť poskytovaná poradenským a pracovným psychológom.

Špecifické prípady úhrady zdravotnej starostlivosti

V tejto časti budeme vychádzať zo zákona o zdravotnom poistení (z.č. 580/2004). Čo sa týka poskytovania zdravotnej starostlivosti osobe, ktorá je dlžníkom na zdravotnom poistení, tak tá má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Z tohto pravidla sú ale výnimky. Prvou je, ak ide o dlžníka, ktorý je uvedený v § 9 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení. Ide napríklad o dlžníka, ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm, ktorému bola súdom nariadená ochranná liečba alebo ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ. Druhou situáciou je, že dlžník síce nespĺňa tieto uvedené podmienky, ale v zmysle § 9 ods.

Zdravotná starostlivosť pre dlžníkov na zdravotnom poistení

Poistenec, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, očkovania za účelom prevencie infekčných ochorení, liečbu infekčného ochorenia, starostlivosť poskytovanú v súvislosti s tehotenstvom a na liečbu chronického ochorenia.

Prečítajte si tiež: Predčasný starobný dôchodok – info

Rozšírenie nároku na zdravotnú starostlivosť pre neplatičov a osoby bez domova

Ľuďom, ktorí neplatia zdravotné poistenie a osobám bez domova, sa rozširuje ich nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Kým v súčasnosti majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, po novom k tomu pribudne aj všeobecná ambulantná a ošetrovateľská starostlivosť.

Zameranie na ľudí bez domova a náklady na urgentnú starostlivosť

Novinka je zameraná hlavne na ľudí bez domova, ktorí zdravotné poistenie spravidla neplatia. Keďže majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, častejšie navštevujú urgentný príjem či pohotovosť, čo je spojené aj s častejšou hospitalizáciou.

Postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti neplatičom

Nemocnica musí posúdiť nárok na zdravotnú starostlivosť. Pacient sa pri ošetrení preukazuje preukazom poistenca, zdravotnícky personál overí na portáloch zdravotných poisťovní aktuálnosť poistenia a či pacient nie je dlžníkom.

Financovanie zdravotnej starostlivosti pre neplatičov a osoby bez domova

Neodkladnú zdravotnú starostlivosť za pacienta, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, hradí zdravotná poisťovňa, v ktorej je pacient evidovaný. Ak ide o pacienta, ktorý nepodal prihlášku do zdravotnej poisťovne, má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Podmienky pre poskytovanie príspevkov

Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje príspevky na:

• Opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu jeho náhradných dielov.
• Úhradu spoluúčasti poistenca za lieky alebo dietetické potraviny.
• Preventívnu prehliadku pre organizovaných aktívnych športovcov do 18 rokov.

Individuálne a komerčné zdravotné poistenie

Individuálne zdravotné poistenie je nepovinné (dobrovoľné) poistenie, ktoré sa riadi príslušnými predpismi Občianskeho zákonníka. Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti a služieb s ňou súvisiacich určuje poistná zmluva uzatvorená medzi poistníkom a poisťovateľom. Najčastejšie sa využíva ako poistenie pre cudzincov, ktorým u nás neplynie verejné zdravotné poistenie, ako doplnkové (nadštandardné) poistenie alebo ako kombinácia oboch.

Poplatky v zdravotníctve

Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí. Za liečbu a lekárske výkony sa platí v nižšie uvedených prípadoch. Okrem týchto prípadov sa dopláca za liečbu u zubného lekára, kde sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov.

Zmeny v poplatkoch od 1.11.2017

V rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby platí poistenec 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú.

Kúpeľná liečba a poplatky s ňou spojené

Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

Vstupné prehliadky a úhrady

Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi, stomatológovi, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, náklady za vstupnú prehliadku poistenca (t. j. za založenie zdravotnej karty) uhrádza zdravotná poisťovňa. Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.

Postupy pri schvaľovaní liečby a pomôcok

Pacient sa najrýchlejšie dostane k špeciálnemu druhu liečby alebo k dôležitej zdravotníckej pomôcke prostredníctvom postupov pri schvaľovaní kúpeľnej liečby a predpisovaní zdravotníckych pomôcok hradených z verejného zdravotného poistenia.

Povinnosti platiteľov poistného

Platitelia poistného majú oznamovacie povinnosti voči zdravotnej poisťovni, ktoré sa týkajú zmeny platiteľa poistného, zmeny identifikačných údajov a vykazovania preddavkov na poistné. Je dôležité, aby zamestnávateľ uvádzal pri platbe správne identifikačné údaje, inak sa môže vyskytnúť v zozname dlžníkov na internetovej stránke príslušnej zdravotnej poisťovne.

Zoznam dlžníkov a námietky

Zdravotná poisťovňa je povinná na internete uverejňovať a aktualizovať k 20. dňu v kalendárnom mesiaci zoznam dlžníkov. Dlžník zverejnený v zozname dlžníkov má právo podať elektronicky alebo v listinnej podobe námietku voči zaradeniu do zoznamu dlžníkov.

Súhlas s úhradou zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ

Poistenec môže požiadať o udelenie súhlasu s úhradou plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ. Žiadosť o udelenie súhlasu sa podáva na tlačive VšZP a musí obsahovať rozsah a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti.

Zdravotná starostlivosť pre cudzincov s dočasným útočiskom

Cudzinec, ktorému bolo v Slovenskej republike poskytnuté dočasné útočisko, má nárok na úhradu neodkladnej starostlivosti.

Zľavy a príspevky od zdravotných poisťovní

Zdravotné poisťovne ponúkajú svojim poistencom rôzne zľavy a príspevky, napríklad:

• Dôvera zdravotná poisťovňa: Príspevok na zuby až 150 EUR ročne, vrátenie doplatkov za lieky pre deti do 18 rokov NEOBMEDZENE, príspevok 70 € na nákup rámov a šošoviek pre deti do 18 rokov, príspevky 50 až 100 % na kompletnú očkovaciu schému nepovinných očkovaní, príspevok na monitor dychu, príspevok na podporu duševného zdravia, príspevok na kurz plávania, príspevky na asistovanú reprodukciu, finančne nákladná liečba poskytovaná nad rámec zákona, uhradenie preventívnej prehliadky pre organizovaných aktívnych športovcov, doprava do nemocnice Bory zadarmo v rámci celého Slovenska, animoterapia, pomoc pre chronicky chorých, príspevok 50 % pri využití nadštandardnej izby, zahraničná zdravotná starostlivosť, CRP na počkanie z krvi v sieti lekární Dr. Max za 3,99 € pre poistencov Dôvery, bezplatné objednanie k lekárovi, výmena bedrového alebo kolenného kĺbu, ďalšie služby nadštandard, benefity pri narodení dieťaťa, fyzio vyšetrenie online a zadarmo, lekár na diaľku 24/7 zadarmo od 1.9.2025, príspevok na aplikáciu MEDDI až 230 € ročne, overenie dostupnosti a rezervácia lieku, dostupnejšia zdravotná starostlivosť a mobilná pobočka, príspevok v priemere 1340 € z Grantového programu „Bojovníci za zdravie“, kožné vyšetrenie online zadarmo.
• Union zdravotná poisťovňa: Vrátenie doplatkov za lieky pre deti (neobmedzene) a všetkým dospelým až 300 €, komplexné vyšetrenie očí v hodnote 50 € vo vybraných očných klinikách, príspevok 70 € na okuliarové rámy a/alebo okuliarové šošovky pre deti, očný balík v hodnote až 150 €, balík na starostlivosť o bábätko v hodnote viac ako 500 €, služby licencovanej pôrodnej asistentky.

tags: #na #čo #mám #nárok #zo #zdravotného