Na čo mám nárok od zdravotnej poisťovne?

Povinné zdravotné poistenie je na Slovensku štandardom, a preto automaticky predpokladáme, že za zdravotnú starostlivosť platíme len vo výnimočných prípadoch. Či už ide o štátnu alebo súkromnú poisťovňu, zo zákona máme nárok na preplatenie preventívnych prehliadok, pobytov v nemocnici a v odôvodnených prípadoch aj na kúpeľnú liečbu.

Rozsah zdravotnej starostlivosti uhrádzanej poisťovňou

V zmysle Zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia č. 577/2004 Z. z., zdravotné poisťovne preplácajú:

• Ústavnú zdravotnú starostlivosť
• Primárnu ambulantnú starostlivosť vrátane stomatológie
• Preventívne prehliadky a lekársku službu prvej pomoci
• Odbornú starostlivosť so všetkými náročnými vyšetreniami
• Dopravnú zdravotnú a leteckú záchrannú službu
• Kúpeľnú liečbu na predvolanie pre deti a dospelých
• Špecializovanú liečbu v zahraničí, ak takú neposkytujú slovenské zdravotnícke zariadenia

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., uhrádza svojim poistencom aj liečbu mimoriadne nákladných ochorení a v odôvodnených prípadoch aj unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie.

Preventívne prehliadky

Aj keď pravidelne odchádza isté percento z nášho platu práve do zdravotnej poisťovne, málokto z nás v dospelosti využíva všetko, na čo má nárok. Jedná sa najmä o preventívne prehliadky, ktoré tvoria základ zdravotnej starostlivosti a v mnohých prípadoch odhalia počiatky závažnejších ochorení.

Na aké prehliadky má poistenec od narodenia nárok?

Prečítajte si tiež: Všetko o karte účastníka ÚPSVaR

• Všeobecný lekár: Pacient má hneď po narodení do jedného roku života nárok na deväť prehliadok, následne vo veku 18 mesiacov absolvuje ďalšiu. Od troch do 18 rokov má právo na jednu preventívku za dva roky a po osemnástke platí to isté. V prípade, že ste darcom krvi, orgánov alebo tkaniva, k všeobecnému môžete prísť na prehliadku raz za rok.
• Zubár: U zubára platia rozdielne pravidlá pre deti a dospelých. Deti do 18 rokov majú nárok na dve prehliadky ročne, dospelí na jednu. Výnimkou sú tehotné ženy, ktoré majú preplatené dve prehliadky ročne.
• Gynekológ: V prípade gynekologického vyšetrenia má každá žena staršia ako 18 rokov alebo každá žena, ktorá už bola tehotná, nárok na jednu preventívnu prehliadku za rok. Tehotné pacientky môžu gynekológa navštevovať každý mesiac počas tehotenstva, rovnako im poisťovňa preplatí aj prehliadku šesť týždňov po pôrode.
• Urológ: K urológovi môžu na preventívnu prehliadku s úhradou poisťovne zavítať muži starší ako 40 rokov raz za tri roky.
• Gastroenterológ: Aj u gastroenterológa máte nárok na preventívnu prehliadku raz za 10 rokov, ak máte po pätdesiatke. V prípade zvýšeného rizika rakoviny hrubého červa a konečníka je možné prehliadku absolvovať raz za 5 rokov.

Za čo si pacient pripláca?

Existujú aj zákroky a služby, ktoré si pacient hradí sám:

• Interrupcia (v prípade, že nejde o zákrok zo zdravotných dôvodov)
• Sterilizácia
• Umelé oplodnenie
• Dôkazy vplyvu alkoholu
• Krvné testy na návykové látky
• Transplantácia vlasov
• Plastická operácia na kozmetické účely
• Obriezka
• Prepichnutie uší
• Rôzne vyšetrenia pre administratívne účely
• Doplatok za liečbu u zubára

Ostatné služby

• Nemocnica: Za pobyt v nemocnici poistenec neplatí a je celý hradený zo zdravotného poistenia. Dokonca v prípade, že v nemocnici leží dojča, dieťa mladšie ako tri roky alebo onkologický pacient do 18 rokov, môže s ním bezplatne v nemocnici pobudnúť aj jedna osoba ako sprievodca. Možnosť zostať máte aj keď tieto kritéria nespĺňate, musíte však uhradiť poplatok 3,32 eura za každý deň.
• Lekáreň: Doplatky za jednotlivé lieky sú rôzne a líšia sa podľa druhu liekov. Čo je však jednotné, je poplatok za recept v lekárni vo výške 0,17 eura. Sumu poistenec neplatí, ak má liek predpísaný na výpise z lekárskeho predpisu, vyberá si lieky alebo dietetické potraviny, ktoré si plne hradí sám, alebo v prípade očkovacích látok označených symbolom "V".
• Pohotovosť: Ak sa poistenec rozhodne ísť na pohotovosť, za ošetrenie zaplatí 1,99 €. Ak po vyšetrení poistenca nasleduje prijatie do nemocnice, poplatok 1,99 € neuhrádza.
• Platenie za dopravu: Za 1 kilometer prepravy sanitkou platíte 0,07 €.

Príspevky od Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.

A. Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu jeho náhradných dielov:

• Poistenec podáva Žiadosť o poskytnutie príspevku na riaditeľstvo VšZP až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS.
• Povinné prílohy žiadosti: originál faktúry, originál potvrdenia o úhrade faktúry, podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol), záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov.
• Nárok na poskytnutie príspevku poistencovi nevzniká v prípade: žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (napr. batérie/ akumulátory, rám alebo puzdro batérie), žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja, plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely.
• O príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.

B. Úhrada spoluúčasti:

• Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiada úhradu spoluúčasti, a poisťovňa žiadosť vopred odsúhlasí.
• Poistenec sa pravidelne podrobuje preventívnym prehliadkam, preventívnemu očkovaniu, vedie zdravý spôsob života a riadi sa odporúčaniami ošetrujúceho lekára o zdravom životnom štýle.
• Poistenec má objektívne zistenú neznášanlivosť na lieky alebo dietetické potraviny plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia alebo bol potvrdený výskyt významných nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré boli hlásené na predpísaných formulároch ŠÚKL-u.
• Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur.
• Poskytnutie úhrady spoluúčasti umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.
• Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov, resp. jeho zákonný zástupca, ktorý si uplatňuje úhradu spoluúčasti, nepredkladá žiadosť, ale iba potvrdenie o úhrade. Súčasťou potvrdenia musí byť výkaz jednotlivých výkonov označených kódom a názvom výkonu, ktoré boli poistencovi pri preventívnej prehliadke poskytnuté a vyúčtované. Výkaz potvrdí svojou pečiatkou a podpisom oprávnený telovýchovný lekár.
• Príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov, poisťovňa ho poskytuje poistencovi na základe jeho žiadosti na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku a poisťovňa súhlasila s jeho poskytnutím vopred.
• Príspevok vo výške 80% sa poskytne za rovnakých podmienok i na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.
• Úhrada, ktorú poisťovňa môže poskytnúť v individuálnych prípadoch poistencovi na základe jeho žiadosti, vo výške spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
• Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe. Úhrada sa poskytuje raz za rok za preventívnu prehliadku v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo, v rozsahu danom prílohou č. 2 k zákonu č. 577/2004 Z. z.

Žiadosť o nápravu

Ak sa osoba domnieva, že sa jej neposkytla zdravotná starostlivosť správne, má právo požiadať poskytovateľa o nápravu; žiadosť sa podáva písomne. Poskytovateľ je povinný písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od podania žiadosti.

Dostupnosť zdravotnej starostlivosti a plánované zmeny

V súčasnosti vládne v otázke dostupnosti zdravotnej starostlivosti značný chaos, nakoľko nie je zadefinované, kedy, kde a na ktoré služby majú ľudia nárok. Zákon č. 577/2005 o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia nám síce dáva odpoveď na to, čo sa uhrádza a neuhrádza na základe verejného zdravotného poistenia, no nestanovuje maximálnu dobu, v rámci ktorej sa má zdravotný výkon, vyšetrenie a i. vykonať.

Cieľom plánovaných zmien je presné zadefinovanie zdravotných výkonov a termínov, do kedy sa majú vykonať. Teda pri stanovení termínu by sa najmä brala do úvahy závažnosť zdravotného stavu. Tým by sa zamedzilo nelegálnym platbám za vyšetrenia a „predbiehaniu sa“ pacientov.

Taktiež by začiatkom budúceho roka malo dôjsť k opätovnému zavedeniu poplatkov za vyšetrenie, avšak pozor - tieto poplatky sa budú vyberať za vyšetrenie po ordinačných hodinách lekára (teda dôjde k zavedeniu tzv. doplnkových ordinačných hodín, za ktoré síce pacient zaplatí určitý poplatok, ale výhodou bude možnosť objednať sa na konkrétny čas). No nebudú takéto objednávania na vyšetrenie na „úkor“ ostatným pacientom, ktorí k lekárovi prídu v rámci ordinačných hodín ? Odpoveď je nie - ako bolo povedané, lekár si bude môcť zaviesť službu doplnkových ordinačných hodín až po skončení „riadnych“ ordinačných hodín. Stanovenie rozsahu ordinačných hodín nie je v „réžii“ toho-ktorého poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Kompetentným je príslušný samosprávny kraj, pričom poskytovateľ zdravotnej starostlivosti má povinnosť tento rozsah následne dodržiavať.

Prečítajte si tiež: Všetko o ZŤP zľavách

Príklad zo zahraničia - Česká republika

Príkladom fungovania takéhoto systému by mohli byť naši susedia - Česká republika. Tam došlo k novelizácii zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, v rámci ktorého má poistenec právo na časovú a miestnu dostupnosť hradených služieb poskytovaných zmluvnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti príslušnej zdravotnej poisťovni, pričom miestnou dostupnosťou sa rozumie primeraná vzdialenosť od miesta trvalého pobytu poistenca a časovou dostupnosťou sa rozumie poskytnutie neodkladných a akútnych hradených služieb v lehote zodpovedajúcej ich naliehavosti. Tomu zodpovedá povinnosť príslušnej zdravotnej poisťovne zaistiť svojim poistencom takúto dostupnosť. Ak zdravotná poisťovňa dostupnosť nezabezpečí, dopustí sa správneho deliktu, za ktorý sa ukladá pokuta.

Prečítajte si tiež: Sociálny fond: Príležitosť pre zamestnancov

tags: #naco #mam #narok #od #zdravotnej #poistovne