Neodkladná zdravotná starostlivosť poisťovne Dôvera: Podmienky a postup

V súčasnej dobe, kedy sa ekonomická situácia mnohých Slovákov zhoršuje, je dôležité vedieť, aké sú podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti, najmä ak ste poistencom poisťovne Dôvera. Tento článok sa zameriava na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, jej definíciu, rozsah a podmienky úhrady poisťovňou Dôvera.

Kto je považovaný za dlžníka?

Podľa zákona je za dlžníka považovaný poistenec, ktorý má voči zdravotnej poisťovni pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace. Rovnako sa to týka aj pohľadávky na nedoplatku alebo poistnom, ktoré bol povinný uhradiť od vzniku verejného zdravotného poistenia do potvrdenia prihlášky. Ak je táto pohľadávka vyššia ako 100 eur, poistenec je považovaný za dlžníka.

Ako zistiť, či je pacient dlžník?

Poisťovňa Dôvera zverejňuje zoznam dlžníkov na svojej webovej stránke. Informáciu o dlhu pacienta je možné zistiť aj prostredníctvom služby BLonline. Zoznam je denne aktualizovaný a stačí zadať meno a priezvisko fyzickej osoby, prípadne IČO alebo obchodný názov právnickej osoby. V zozname sa nachádza aj údaj o tom, či má poistenec právo na riadnu úhradu zdravotnej starostlivosti.

Nárok na úhradu len neodkladnej zdravotnej starostlivosti

Od momentu, kedy sa poistenec ocitne v zozname dlžníkov, má podľa zákona nárok na úhradu len neodkladnej zdravotnej starostlivosti, s niekoľkými výnimkami.

Definícia neodkladnej zdravotnej starostlivosti:

Ide o zdravotnú starostlivosť pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá:

Prečítajte si tiež: Podmienky neodkladnej náhradnej starostlivosti

• Bezprostredne ohrozuje život alebo niektorú zo základných životných funkcií.
• Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť zdravie.
• Spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť.
• Spôsobuje náhle zmeny správania a konania, pod vplyvom ktorých pacient bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.

Čo poisťovňa Dôvera hradí a čo nie?

Hradené výkony:

• Výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou.
• Kapitácia.
• Prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti.
• Lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná starostlivosť".
• Preventívne prehliadky tehotných žien.

Nehradené výkony:

• Ostatné preventívne vyšetrenia.
• ADOS (Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti).
• Stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti.
• Lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť".
• Plánovaná zdravotná starostlivosť nahlasovaná cez HOSPICOM (plánované operácie).
• Jednodňová zdravotná starostlivosť.
• Kúpeľná starostlivosť.
• Lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.

Postup pri ošetrení pacienta - dlžníka

Ak lekár zistí, že pacient je dlžník a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, mal by požiadať poisťovňu Dôvera o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti by malo byť rozhodnuté do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nie je rozhodujúci dátum úrazu alebo zhoršenia stavu, ale aktuálny zdravotný stav pacienta v momente vyšetrenia.

V prípade, že je potrebné dlžníkovi neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, je nevyhnutné uviesť v preskripčnom zázname poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ" (alebo na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň následne vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak lekár túto poznámku neuvedie, lekáreň má právo účtovať pacientovi plnú úhradu.

Novela zákona o zdravotnom poistení od roku 2023

Od januára 2023 novela zákona 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení rozšírila okruh poistencov, ktorí majú nárok na plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť, nielen na neodkladnú. Týka sa to napríklad tehotných žien, chronických pacientov a pacientov s infekčnými ochoreniami. Na plnohodnotnú úhradu majú nárok aj poistenci, ktorým poisťovňa povolila splátky dlžných súm a plnia dohodu o splátkach, tí, od ktorých sa dlžné poistné vymáha v exekučnom konaní a je uhrádzané formou splátok, a tiež v prípade, že na majetok dlžníka bol vyhlásený konkurz alebo mu bola povolená reštrukturalizácia.

Situácia, keď nemocnica nemá zmluvu s poisťovňou

Ak nemocnica nemá zmluvu s poisťovňou Dôvera, je povinná poskytnúť poistencom tejto poisťovne len neodkladnú, akútnu zdravotnú starostlivosť. Pacienti si môžu uhradiť aj starostlivosť sami. V prípade, že nemocnica vypovie zmluvu s poisťovňou, Dôvera sa snaží zabezpečiť starostlivosť u iných zmluvných poskytovateľov, v prípade potreby aj prepravu dopravnou zdravotnou službou.

Dodatky k zmluvám o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

Slovenská lekárska únia špecialistov (SLÚŠ) odmietla podpísať dodatky k zmluvám o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktoré im rozposlala poisťovňa Dôvera. Podľa nich sú nevýhodné pre lekárov aj pacientov, pretože obsahujú obmedzenia v rozsahu diagnostických postupov a neumožňujú predpis plnohodnotnej liečby. Poisťovňa Dôvera však tvrdí, že cieľom dodatkov je zabezpečenie takej zdravotnej starostlivosti, aká ľuďom podľa zákona patrí.

Prečítajte si tiež: Neodkladná zdravotná starostlivosť: Čo prináša nový zákon?

Potrebujete lekársku pomoc?

V prípade náhleho zhoršenia zdravotného stavu a ohrozenia života je potrebné volať záchrannú zdravotnú službu (155 alebo 112). Ak to zdravotný stav umožňuje, je vhodné osobne navštíviť ambulanciu lekárskej pohotovosti. Miesto a otváracie hodiny najbližšej lekárskej a stomatologickej pohotovosti je možné zistiť v aplikácii Otvorenalekaren.sk.

Zdravotná starostlivosť a zdravotné poistenie

Na Slovensku je zdravotná starostlivosť spoplatnená služba. Ak nemáte zdravotné poistenie, musíte si za poskytnuté služby platiť v plnej výške. Ak máte zdravotné poistenie, za služby platí vaša poisťovňa v plnej výške alebo čiastočne. Existujú dva typy zdravotného poistenia: povinné verejné a komerčné.

Povinné verejné zdravotné poistenie

Ide o štátom zriadený systém, ktorý môžete mať, ak splníte predpísané podmienky. Na základe tohto poistenia máte nárok na bezplatné alebo čiastočne spoplatnené zdravotnícke služby.

Komerčné zdravotné poistenie

Je vhodné, ak nemôžete vstúpiť do systému povinného zdravotného poistenia. Na jeho základe máte nárok na zdravotnú starostlivosť v rozsahu, ktorý si dohodnete s poisťovňou.

Neodkladná zdravotná starostlivosť pre cudzincov

Cudzinci majú nárok na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti u lekárov, ktorí sú napojení na verejný systém. Tieto služby však nemusia byť poskytnuté zadarmo. Ak nemáte žiadne zdravotné poistenie, musíte za zdravotnícke služby platiť v plnej výške. Ak máte komerčné zdravotné poistenie, môžete dať účet za poskytnuté služby preplatiť svojej poisťovni.

Prečítajte si tiež: Podmienky poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti

Ľudia s dočasným útočiskom

Ak ste na Slovensku získali dočasné útočisko, máte nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu, rovnako ako občania Slovenskej republiky, s výnimkou kúpeľnej liečby, ktorá vám môže byť poskytnutá iba ak sa zapojíte do systému povinného verejného zdravotného poistenia.

Povinné verejné zdravotné poistenie - kto ho platí?

Poistné na povinné verejné zdravotné poistenie sa platí každý mesiac. Nie vždy je plátcom poistného osoba, ktorá je poistená. Zamestnanci sú poistení, ale poistné neuhrádzajú. Poistné strhne zamestnávateľ z ich hrubej mzdy. Podnikatelia a živnostníci si poistné platia sami. Študenti denného štúdia, nezamestnaní evidovaní na Úrade práce a poberatelia dávky v hmotnej núdzi sú poistení, ale neplatia poistné. Poistné platí za nich štát.

Cudzinci a platenie poistného

Ako cudzinec na Slovensku môžete byť zaradení do systému verejného zdravotného poistenia len ak spĺňate niektorú z nasledujúcich podmienok: máte vek do 18 rokov vrátane (výnimka udelená iba občanom Ukrajiny), študujete na Slovensku na základe medzinárodnej zmluvy, bol vám na Slovensku udelený azyl, legálne sa na Slovensku zamestnáte a vaša mzda bude aspoň vo výške zákonom stanovenej minimálnej mzdy, máte oprávnenie na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území Slovenska, alebo má dieťa do 18 roku veku povolenie na pobyt na území SR a má zdravotne poisteného aspoň jedného zákonného zástupcu na území SR.

Zdravotné poisťovne na Slovensku

Na Slovensku existujú tri zdravotné poisťovne, ktoré ponúkajú povinné verejné zdravotné poistenie: Všeobecná zdravotná poisťovňa, Dôvera a Union. Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti je zo zákona rovnaký bez ohľadu na poisťovňu, ktorú si zvolíte. Zmeniť zdravotnú poisťovňu môžete iba na konci kalendárneho roka.

Všeobecný lekár

Ak máte poistenie v systéme povinného verejného zdravotného poistenia, môžete si vybrať všeobecného lekára v mieste vášho bydliska alebo kdekoľvek inde na Slovensku. Zdravotná prehliadka sa začína u všeobecného lekára, u ktorého bude zriadená aj vaša zdravotná dokumentácia s históriou vášho zdravotného stavu. Všeobecný lekár vás v prípade potreby odporučí do starostlivosti odborného lekára.

Lekári a zmluvy s poisťovňami

Aby ste mohli využiť výhody povinného verejného zdravotného poistenia, je potrebné, aby váš lekár mal uzatvorenú zmluvu s vašou poisťovňou. Logo poisťovne nájdete na dverách ambulancie alebo na webových stránkach lekárov.

tags: #neodkladná #zdravotná #starostlivosť #poisťovňa #Dôvera #podmienky