Uhrádzaná neodkladná zdravotná starostlivosť: Rozsah a podmienky na Slovensku

Článok poskytuje komplexný pohľad na rozsah a podmienky uhrádzanej neodkladnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku, pričom vychádza z platnej legislatívy a usmernení Ministerstva zdravotníctva SR. Cieľom je poskytnúť prehľadné informácie pre širokú verejnosť, od bežných občanov až po zdravotníckych pracovníkov.

Definícia neodkladnej zdravotnej starostlivosti

Podľa § 2 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z., neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá spĺňa aspoň jednu z nasledujúcich podmienok:

• Bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú z jej základných životných funkcií.
• Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie.
• Spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť, ktorej bezprostredné neliečenie by mohlo viesť k ohrozeniu jej života alebo zdravia.
• Spôsobuje náhle zmeny správania a konania, pod ktorých vplyvom osoba bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.

Neodkladná starostlivosť zahŕňa aj zdravotnú starostlivosť poskytovanú pri pôrode a pri vyšetrení, diagnostike a liečbe rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy, ak existuje dôvodné podozrenie, že osoba môže byť zdrojom takejto nákazy.

Súčasťou neodkladnej starostlivosti je aj neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, ak si zdravotný stav tejto osoby vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy do zdravotníckeho zariadenia alebo medzi zdravotníckymi zaradeniami. Ďalej zahŕňa neodkladnú prepravu darcu ľudského orgánu alebo príjemcu ľudského orgánu, ak si ich zdravotný stav vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy. Do tejto kategórie patrí aj neodkladná preprava zdravotníckych pracovníkov, ktorí vykonávajú činnosti súvisiace s odberom ľudského orgánu, ak by odklad ich prepravy mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu ľudského orgánu alebo by mohol viesť k nezvratnému poškodeniu ľudského orgánu určeného na transplantáciu, a neodkladná preprava ľudského orgánu určeného na transplantáciu, ak by odklad prepravy tohto ľudského orgánu mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu ľudského orgánu alebo by mohol viesť k nezvratnému poškodeniu tohto ľudského orgánu.

Úhrada neodkladnej zdravotnej starostlivosti

Nárok poskytovateľa

V zmysle § 8 ods. 3 zákona č. 581/2004 Z. z., ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá uzatvorenú zmluvu s príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca, ktorému sa poskytla neodkladná zdravotná starostlivosť, má nárok na úhradu za poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške ceny obvyklej v mieste a v čase jej poskytnutia.

Prečítajte si tiež: Podmienky neodkladnej náhradnej starostlivosti

Práva poistencov

Poistenec, ktorý je dlžníkom podľa § 25a ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z., a spĺňa podmienky uvedené v § 9 ods. 2, má nárok na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Medzi tieto podmienky patrí povolenie splátok dlžných súm zdravotnou poisťovňou, nariadená ochranná liečba súdom, alebo zamestnanecký pomer, kde zamestnávateľ nezaplatil preddavok na poistné.

Naopak, poistenec, ktorý je dlžníkom podľa § 25a ods. 1 a nespĺňa podmienky podľa odseku 2 písm. a) až d), má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Poistenec, ktorý nepodal prihlášku, má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov; to neplatí ak ide o nepodanie prihlášky za maloletého poistenca.

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti si môže overiť uvedené skutočnosti prostredníctvom ePobočky Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s.

Postup pri poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti poistencom VšZP

Poskytovateľ, ktorý poskytol zdravotnú starostlivosť poistencovi VšZP, podáva „Žiadosť o schválenie poskytnutia neodkladnej ZS“ elektronicky na tlačive VšZP, ktoré je verejne dostupné na internetovej stránke VšZP v časti „ePobočka“ - „Služby pre neprihlásených“ - „Všetky služby“. V žiadosti uvedie podrobné zdôvodnenie poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ktorú vyhodnotil ako neodkladnú zdravotnú starostlivosť (objektívne vyšetrenie, epikríza - zhrnutie prípadu, predpokladaný rozsah neodkladnej zdravotnej starostlivosti, vrátane odborných vyšetrení a SVLZ výkonov). V prípade, ak nezmluvný poskytovateľ pošle odobratý biologický materiál na zmluvné SVLZ pracovisko, tak príslušné SVLZ výkony budú zmluvnému pracovisku zamietnuté.

Prečítajte si tiež: Ako postupovať pri neodkladnej starostlivosti v Dôvere

Platby v zdravotníctve

Podľa zákona č. 577/2004 Z. z., za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí. Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.

Za liečbu a lekárske výkony sa platí v zákonom stanovených prípadoch. Okrem týchto prípadov, tak ako doteraz, sa dopláca za liečbu u zubného lekára. U zubného lekára sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak má pacient záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov, dopláca rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom. Cenu nadštandardného materiálu si určí každá zubná ambulancia sama.

Zmena zákona 577/2004 účinná od 1.11.2017

V rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby platí poistenec 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú.

Rozsah zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia

Zdravotnú starostlivosť, ktorá je uhrádzaná na základe verejného zdravotného poistenia, vymedzuje zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia (z.č. 577/2004).

Preventívne prehliadky

Preventívne prehliadky sú v zmysle § 2 zákona plne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Toto zákonné ustanovenie uvádza aj počet hradených preventívnych prehliadok u rôznych lekárov.

Prečítajte si tiež: Neodkladná zdravotná starostlivosť: Čo prináša nový zákon?

Novorodenecký skríning

Z verejného zdravotného poistenia je ďalej plne hradený novorodenecký skríning, pričom rozsah výkonov, ktoré obsahuje uvádza príloha č. 1a zákona.

Výkony vedúce k zisteniu choroby a liečbe

Z verejného zdravotného poistenia sa hradia aj zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby, alebo výkony poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v zozname prioritných chorôb v prílohe č. 3 zákona. Sú to vlastne výkony, ktoré vedú k záchrane života, vyliečeniu choroby, zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií, zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia, zmierneniu prejavov choroby alebo k účinnej prevencii vrátane podania očkovacej látky pri povinnom očkovaní. Ako súčasť výkonu sa berie napríklad objednanie pacienta na vyšetrenie, vypísanie odporúčania k špecialistovi alebo návrh na kúpeľnú liečbu.

Kúpeľná starostlivosť

Tiež sa plne alebo čiastočne uhrádza kúpeľná starostlivosť, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú ZS. To, pri ktorých chorobách a v akej miere sa kúpeľná starostlivosť uhrádza z verejného zdravotného poistenia, sa bližšie dočítate v prílohe č.

Čo sa neuhrádza z verejného zdravotného poistenia

V prvom rade sa neuhrádza ZS, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov. Týmto sa myslia napríklad plastické zákroky na žiadosť pacienta, alebo rôzne estetické zákroky, pre ktoré absentuje zdravotný dôvod. Uhrádzané nie sú ani náklady, liečba komplikácii/následkov spojených s klinickým skúšaním. Neuhrádza sa ani ZS poskytovaná poradenským a pracovným psychológom.

Zdravotná starostlivosť pre dlžníkov na zdravotnom poistení

Čo sa týka poskytovania zdravotnej starostlivosti osobe, ktorá je dlžníkom na zdravotnom poistení, tak tá má právo len na úhradu neodkladnej ZS. Z tohto pravidla sú ale výnimky. Prvou je, ak ide o dlžníka, ktorý je uvedený v § 9 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení. Ide napríklad o dlžníka, ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm, ktorému bola súdom nariadená ochranná liečba alebo ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ. Druhou situáciou je, že dlžník síce nespĺňa tieto uvedené podmienky, ale v zmysle § 9 ods.

Lekári, ktorí majú uzatvorené zmluvy s poisťovňami nemôžu spravidla požadovať od pacienta úhradu výkonov, ktoré sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia.

Osobitné skupiny poistencov

Cudzinec s dočasným útočiskom

Nárok na úhradu neodkladnej starostlivosti má cudzinec, ktorý nie je verejne zdravotne poistený, nie je zdravotne poistený v inom členskom štáte a zároveň je cudzinec, ktorému bolo v Slovenskej republike poskytnuté dočasné útočisko. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky zároveň môže určiť rozsah zdravotných výkonov uhrádzaných aj nad rámec neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ktorou sa rozumie potrebná zdravotná starostlivosť, a to zverejnením na svojom webovom sídle. Výška úhrady za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny sa riadi aktuálne platným Zoznamom kategorizovaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín. Na základe vyššie uvedených skutočností Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky uverejňuje podľa § 9h zákona č. 580/2004 Z. z. na svojom webovom sídle rozsah zdravotných výkonov uhrádzaných nad rámec neodkladnej zdravotnej starostlivosti tak, ako je uvedené v Prílohe č.

Deti a adolescenti z Ukrajiny

Od 1. januára 2023 Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky upravuje pre deti a adolescentov od narodenia do 18 rokov + 364 dní, ktorí majú poskytnuté dočasné útočisko v súvislosti s prebiehajúcim ozbrojenom konfliktom na Ukrajine, rozsah zdravotnej starostlivosti a to tak, ako je uvedené v § 2, §3 a §7 zákona č. 577/2004 Z. z.

Dospelé osoby z Ukrajiny

Od 1. septembra 2023 Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky upravuje pre dospelé osoby, ktoré majú poskytnuté dočasné útočisko v súvislosti s prebiehajúcim ozbrojením konfliktom na Ukrajine, rozsah zdravotnej starostlivosti a to tak, ako je uvedené v § 2 a §3 zákona č. 577/2004 Z. z.

Preventívne prehliadky u detí a dorastu

Preventívne prehliadky u detí a dorastu sú dôležitou súčasťou starostlivosti o zdravie. Ich rozsah a periodicita sú stanovené zákonom a zahŕňajú rôzne vyšetrenia a poradenstvo.

Prehľad preventívnych prehliadok

• 1. prehliadka: raz za život v dobe od 72. hodiny do 96. hodiny po narodení. Zahŕňa posúdenie celkového stavu, kože, svalového tonusu, vyšetrenie bedrových kĺbov a novorodeneckých reflexov.
• Ďalšie prehliadky sa vykonávajú v 3., 5., 8., 11., 15. mesiaci a následne v 3., 5., 6., 9., 11., 13., 15. a 17. roku života.
• Obsah prehliadok: anamnestické údaje, antropometrické merania, kompletné pediatrické fyzikálne vyšetrenie, posúdenie psychomotorického vývoja, orientačné vyšetrenie sluchu a zraku, vyšetrenie moču, kontrola očkovania a poradenstvo rodičom.

Skríningové programy

Skríningové programy sú zamerané na včasné odhalenie rôznych ochorení, vrátane onkologických.

Skríning rakoviny krčka maternice

• Cieľ: prevencia rakoviny krčka maternice.
• Okruh: ženy od 23 do 64 rokov.
• Periodicita: cytologické vyšetrenie v ročnom intervale, neskôr v trojročnom intervale, ak sú posledné tri cytologické nálezy negatívne.

Skríning rakoviny prsníka

• Periodicita: raz za 2 roky.

Skríning kolorektálneho karcinómu

• Cieľ: vyhľadávanie rakoviny konečníka a hrubého čreva.
• Okruh: muži od 50. roku veku; muži od 40. roku veku, ak majú pozitívnu rodinnú anamnézu.
• Metóda: test na okultné krvácanie. V prípade pozitívneho testu nasleduje kolonoskopické vyšetrenie.

tags: #uhradzana #neodkladna #zdravotna #starostlivost #rozsah