Neoprávnené platby za zdravotnú starostlivosť na Slovensku

Tento článok sa zaoberá problematikou neoprávnených platieb za zdravotnú starostlivosť na Slovensku. Cieľom je poskytnúť prehľad o právach pacientov, možnostiach riešenia sporov a povinnostiach poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Práva pacientov a povinnosti poskytovateľov

Pacienti majú právo na kvalitnú a dostupnú zdravotnú starostlivosť, ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti (PZS) majú povinnosť poskytovať zdravotnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 578/2004 Z. z. a dodržiavať etické princípy.

Zdravotná poisťovňa je povinná poskytnúť informácie o zmluvných lekároch, nemocniciach a rozsahu zdravotnej starostlivosti, na ktorú má pacient nárok v rámci verejného zdravotného poistenia. Pacienti by sa mali informovať vopred (pred návštevou lekára, zdravotníckeho zariadenia, lekára špecialistu), nakoľko nie všetci lekári majú zmluvy s ich zdravotnou poisťovňou.

Čo zaujíma pacientov? Príklady neoprávnených platieb

Pacienti sa často stretávajú s požiadavkami na úhradu za úkony, ktoré by mali byť hradené z verejného zdravotného poistenia. Nasledujú príklady situácií, ktoré môžu byť považované za neoprávnené platby:

• Poplatok za výdaj karty inému lekárovi: Zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže za takýto úkon požadovať úhradu, keďže nejde o poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ani službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže takouto úhradou podmieňovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
• Ročný registračný poplatok: Ročný registračný poplatok nie je poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ani službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže požadovať úhradu takéhoto poplatku.
• Poplatok za "profesionálny manažment pacienta": "Profesionálny manažment pacienta" nie je zdravotným výkonom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ani službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Za takýto úkon by poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemal vyberať úhradu.
• Poplatok za odber krvi u praktického lekára, keď ide o predoperačné vyšetrenie: Ak je vyšetrenie CRP naordinované lekárom, je hradené z verejného zdravotného poistenia na základe zmluvy medzi zdravotnou poisťovňou a lekárom - poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
• Poplatok za vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu: V minulosti sa tento poplatok vyberal, ale jeho aktuálna výška a opodstatnenosť závisí od rozhodnutia vedenia nemocnice.
• Poplatok za objednanie na sonografiu a mamografiu: V prípade objednania pacienta ide o súčasť zdravotného výkonu, to znamená, že poskytovateľ od 1. apríla nemôže požadovať úhradu za starostlivosť manažovať objednávanie pacienta na vyšetrenie.
• Poplatok za prvovyšetrenie (ak nie je uvedený v cenníku): Poskytovateľ je povinný mať cenník na viditeľnom mieste.
• Poplatky za PN alebo OČR: Za vystavenie PN ani OČR pacient v ambulancii neplatí. Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia (v zmysle § 156 zákona o sociálnom poistení) uhrádza Sociálna poisťovňa priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.

Je dôležité rozlišovať medzi zdravotnou starostlivosťou poskytnutou zo zdravotnej indikácie a úkonmi, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia (napr. potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti). Za takéto úkony môžu poskytovatelia zdravotnej starostlivosti požadovať úhradu.

Prečítajte si tiež: Povinnosti pri PN

Ako postupovať pri neoprávnených platbách?

Ak má pacient podozrenie, že od neho bola požadovaná neoprávnená platba, má niekoľko možností, ako postupovať:

1. Informovať sa u svojej zdravotnej poisťovne: Zdravotná poisťovňa by mala poskytnúť informácie o tom, či je daný úkon hradený z verejného zdravotného poistenia.
2. Vyžiadať si cenník: Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste zoznam zdravotných výkonov a služieb, pri ktorých môže požadovať úhradu.
3. Nahlásiť podnet na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou: Ak má pacient pochybnosti o správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti, môže sa obrátiť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Podnet treba poslať písomne alebo elektronicky. Úrad prešetrí, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne, v zmysle zákona.
4. Obrátiť sa na samosprávny kraj (VÚC): Vyšší územný celok (VÚC) kontroluje zdravotné výkony poskytované pri chorobe uvedenej v zozname chorôb a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, pri ktorých môže poskytovateľ požadovať úhradu. Ak VÚC zistí porušenie zákona č. 577/2004 Z. z., môže uložiť poskytovateľovi pokutu.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) je orgán, ktorý dohliada na kvalitu a dostupnosť zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Občania sa môžu na úrad obrátiť, keď sú nespokojní so zdravotnou starostlivosťou, ktorá im bola poskytnutá, majú výhrady k liečbe, stanoveniu diagnózy, postupu lekára, pretrvávajú u nich zdravotné ťažkosti a podobne.

Úrad následne prešetrí, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne, v zmysle zákona, teda, či boli vykonané všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy. Úrad má zároveň možnosť prizvať si k prešetreniu aj konzultantov odborníkov z jednotlivých medicínskych odborov, ktorí vypracujú posudok. Na základe výsledkov dohľadu úrad nakoniec skonštatuje, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne a či bol teda podnet opodstatnený. V prípade, že k pochybeniu skutočne došlo, nemocnica či lekári, ktorí pochybili, dostanú od úradu pokutu. Náhradu škody pre dotknutých pacientov, prípadne ich pozostalých, však už úrad nerieši.

Po prijatí podnetu úrad zašle podávateľovi písomné oznámenie o začatí dohľadu a po jeho ukončení bude úrad listom informovať o záveroch. Zákon úradu nestanovuje lehotu na ukončenie dohľadov.

Zoznam zdravotných výkonov a služieb

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste vo vstupných priestoroch alebo v priestoroch čakárne zoznam zdravotných výkonov poskytovaných pri chorobe uvedenej v zozname chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony plne uhrádzajú alebo čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia, a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktoré poskytovateľ poskytuje a pri ktorých môže požadovať úhradu podľa osobitných predpisov, ak ide o poskytovateľa, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu podľa osobitného predpisu. Za porušenie tejto povinnosti môže samosprávny kraj uložiť pokutu až do 3319 eur.

Prečítajte si tiež: PN a zodpovednosť zamestnanca

Legislatíva

Podnety sú vybavované podľa zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov so zameraním na dodržiavanie povinnosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti z ustanovení zákona č. 578/2004 Z. z.

Dôležité zákony a predpisy:

• Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti
• Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
• Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti
• Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení
• Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov
• Nariadenie vlády SR č. 777/2004 Z. z., ktorým sa ustanovuje výška úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
• Nariadenie vlády SR č. 722/2004 Z. z., ktorým sa ustanovuje rozsah a podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti.
• Výnos MZ SR č. 44/2008 Z. z.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť

Poistenec EÚ má nárok na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v SR u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorému cenu takejto zdravotnej starostlivosti uhradí priamo. Ceny určené poskytovateľom zdravotnej starostlivosti musia byť rovnaké pre poistenca iného členského štátu Európskej únie ako ceny pre poistenca v SR. V tejto súvislosti bolo zriadené Národné kontaktné miesto na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktoré je povinné poskytovať informácie poistencom EÚ ako aj našim poistencom ale aj poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (§ 20d zákona č. 581/2004 Z. z. v znení zákona č. 220/2013 Z. z.). Podrobnosti určuje vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 232/2014 Z. z.

Neodkladná zdravotná starostlivosť

V zmysle § 2 ods. 3 zák. č. 576/2004 Z. z. je neodkladná zdravotná starostlivosť definovaná ako zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú z jej základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť, ktorej bezprostredné neliečenie by mohlo viesť k ohrozeniu jej života alebo zdravia, alebo spôsobuje náhle zmeny správania a konania, pod ktorých vplyvom osoba bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.

Neodkladná starostlivosť je aj taká zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje pri pôrode a pri vyšetrení, diagnostike a liečbe rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy, ak existuje dôvodné podozrenie, že osoba môže byť zdrojom takejto rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy.

Prečítajte si tiež: Sprievodca vymáhaním neoprávnene vyplateného výživného

Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, ak si zdravotný stav tejto osoby vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy do zdravotníckeho zariadenia alebo medzi zdravotníckymi zaradeniami, neodkladná preprava darcu ľudského orgánu alebo príjemcu ľudského orgánu, ak si ich zdravotný stav vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy, neodkladná preprava zdravotníckych pracovníkov, ktorí vykonávajú činnosti súvisiace s odberom ľudského orgánu, ak by odklad ich prepravy mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu ľudského orgánu alebo by mohol viesť k nezvratnému poškodeniu ľudského orgánu určeného na transplantáciu, a neodkladná preprava ľudského orgánu určeného na transplantáciu, ak by odklad prepravy tohto ľudského orgánu mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu ľudského orgánu alebo by mohol viesť k nezvratnému poškodeniu tohto ľudského orgánu.

V zmysle § 8 ods. 3 zák. č. 581/2004 Z. z., ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá uzatvorenú zmluvu s príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca, ktorému sa poskytla neodkladná zdravotná starostlivosť, má nárok na úhradu za poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške ceny obvyklej v mieste a v čase jej poskytnutia.

tags: #neoprávnené #platby #za #zdravotnú #starostlivosť #na