Odstúpenie od Dohody s Všeobecnou Zdravotnou Poisťovňou: Práva a Postupy pre Pacientov a Lekárov

Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach a postupoch odstúpenia od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s Všeobecnou zdravotnou poisťovňou (VšZP) z pohľadu pacienta aj lekára. Zameriava sa na práva a povinnosti oboch strán, ako aj na praktické rady a informácie, ktoré vám pomôžu pri zmene lekára alebo pri riešení situácií, kedy lekár nemôže alebo nechce pacienta prijať do svojej starostlivosti.

Právny Rámec Poskytovania Zdravotnej Starostlivosti

Právny vzťah, ktorého predmetom je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, vzniká na základe dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti medzi poistencom a lekárom. Základom pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti je dohoda, ktorá zakladá právny vzťah medzi lekárom a pacientom. Práve písomnú formu dohody zákon požaduje pri poskytovaní všeobecnej zdravotnej starostlivosti. Bez tejto dohody nemôže všeobecný lekár viesť zdravotnú dokumentáciu pacienta, predpisovať lieky, ani vydávať doklady o práceneschopnosti. Za uzatvorenie dohody sa neplatí.

V zmysle Zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia č. 577/2004, Z. z. VšZP hradí svojim poistencom širokú škálu zdravotnej starostlivosti, vrátane ústavnej zdravotnej starostlivosti, primárnej ambulantnej starostlivosti vrátane stomatológie, preventívne prehliadky a lekárskej služby prvej pomoci, odbornú starostlivosť so všetkými náročnými vyšetreniami, dopravnú zdravotnú a leteckú záchrannú službu, kúpeľnú liečbu pre deti a dospelých a špecializovanú liečbu v zahraničí, ak takú neposkytujú slovenské zdravotnícke zariadenia. VšZP uhrádza svojim poistencom aj liečbu mimoriadne nákladných ochorení, v odôvodnených prípadoch aj unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie.

Ukončenie Dohody o Poskytovaní Zdravotnej Starostlivosti

Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zaniká:

• Smrťou poistenca
• Smrťou alebo zánikom poskytovateľa
• Odstúpením od dohody, a to presne prvým dňom kalendárneho mesiaca nasledujúceho po kalendárnom mesiaci, v ktorom bolo doručené písomné odstúpenie od dohody

Dohodu môžete ukončiť adresovaním písomného odstúpenia vášmu lekárovi. Na rozdiel od pacienta, lekár môže odstúpiť od dohody o poskytovaní ZS len zo zákonom povolených dôvodov. Právna úprava preto dbá na to, aby bola zdravotná starostlivosť riadne poskytovaná a dostupná.

Prečítajte si tiež: Viac o náhrade škody a odstúpení

Právo Pacienta na Zmenu Lekára

Poistenci majú právo zmeniť svojho lekára. Zmeniť aktuálneho lekára a odstúpiť od dohody s ním môžete po uplynutí 6 mesiacov od vzniku dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (aj bez udania dôvodu). Odstúpenie od dohody musí mať písomnú formu a môžete ho lekárovi doručiť buď osobne, alebo poštou. V niektorých prípadoch od vás môže nový lekár požadovať aj potvrdenie o odstúpení od aktuálneho lekára, a to osobne alebo poštou v písomnej podobe. Pacient má nárok vybrať si sám všeobecného lekára.

Praktická rada: Lekára je možné zmeniť aj skôr ako po uplynutí 6 mesiacov od uzatvorenia dohody. Musíte však počítať s tým, že u nového lekára budete až do uplynutia tejto lehoty za všetky úkony platiť, pretože zdravotná poisťovňa ich nepreplatí.

Ako Postupovať pri Zmene Všeobecného Lekára

1. Vyberte si nového praktického lekára pre dospelých. Pokiaľ poistenec nevie v okolí zistiť dostupného všeobecného lekára, na web stránke poisťovne máme uverejnený zoznam zmluvných lekárov. Rovnako vieme poradiť klientovi prostredníctvom kontaktných miest alebo call centra zmluvného vzťahu.
2. Požiadajte o vyradenie z evidencie vášho pôvodného lekára. Odstúpenie od dohody musí mať písomnú formu a obsahuje meno a rodné číslo pacienta a údaje lekára. Dôvod odstúpenia od zmluvy nemusí uvádzať.
3. Do konca mesiaca môžete využívať zdravotnú starostlivosť u pôvodného lekára.
4. Uzatvoríte zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s novým lekárom - platí od nového mesiaca.
5. Nový lekár požiada pôvodného o vašu zdravotnú dokumentáciu (musí mu byť odovzdaná do 7 dní od vyžiadania). Zákonná lehota na odoslanie zdravotnej dokumentácie plynie pôvodnému poskytovateľovi dňom ukončenia účinnosti pôvodnej dohody (posledný deň v mesiaci). Pri zmene lekára z dôvodu odstúpenia od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je lekár povinný odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis novému poskytovateľovi, s ktorým poistenec uzatvoril dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a to do siedmich dní od vyžiadania.

Čo Plati Pri Zmene Špecialistu

• Gynekológovia a stomatológovia majú určený zdravotný obvod.
• Postup je rovnaký ako pri všeobecnom lekárovi - uzatvorí sa nová zmluva a lekár si vyžiada zdravotnú dokumentáciu.
• Ostatní špecialisti (urológ, kardiológ a i.) "rajón" nemajú - pri ich návšteve je potrebný len výmenný lístok od všeobecného lekára. U dermatoverológa, psychiatra a oftamológa v prípade predpísania okuliarov lístok nepotrebujete.

Odmietnutie Pacienta Lekárom

Podľa zákona môže lekár odstúpiť od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, resp. odmietnuť pacienta iba z týchto dôvodov:

• Ak by uzatvorením takejto dohody prekročil svoje únosné pracovné zaťaženie.
• Osobný vzťah zdravotníckeho pracovníka k osobe, ktorej má zdravotnú starostlivosť poskytovať, alebo k jej zákonnému zástupcovi nezaručuje objektívne hodnotenie jej zdravotného stavu.
• Poskytovaniu zdravotnej starostlivosti bráni osobné presvedčenie zdravotníckeho pracovníka, ktorý má zdravotnú starostlivosť poskytovať (uvedené dôvody sa vzťahujú len na umelé prerušenie tehotenstva, sterilizáciu a asistovanú reprodukciu).

POZOR! Všeobecný lekár nesmie zo žiadneho z predchádzajúcich dôvodov odmietnuť pacienta, ktorý podľa trvalého bydliska patrí do jeho obvodu. Bez ohľadu na to, či lekár má zmluvu so zdravotnou poisťovňou pacienta, nesmie odmietnuť ošetrenie pacienta, ak ide o záchranu života alebo neznesiteľnú bolesť.

Čo robiť, ak vás lekár odmietne

V prípade, že lekár odmietne návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti z vyššie uvedených dôvodov, pacient sa môže obrátiť na príslušný samosprávny kraj, ktorý odmietnutie prešetrí a tiež určí, ktorý poskytovateľ s odmietnutým pacientom uzatvorí takúto dohodu. Ak zistí, že odmietnutie uzatvorenia dohody nebolo opodstatnené, môže určiť aj lekára, ktorý pacienta pôvodne odmietol. Aj v prípade, že lekár odmietne uzavretie dohody, pacient má právo na poskytnutie neodkladnej starostlivosti. To je taká, ktorá bezprostredne ohrozuje jeho život alebo zdravie.

Prečítajte si tiež: Odstúpenie od kúpnej zmluvy autoúveru

Povinnosti Zamestnávateľa

Platiteľ poistného, ktorý je zamestnávateľom je od 1.1.2021 povinný v zmysle § 24 ods.1 písmena k) zákona č. 580/2004 Z.z. Platiteľ poistného - zamestnávateľ je povinný podľa písmena j) plniť si oznamovacie povinnosti vyplývajúce mu z § 23 odsek 8, t.z. Platiteľ poistného - zamestnávateľ sa prihlasuje, odhlasuje z registra platiteľov v zmysle § 24 ods.1 písm. k) zákona o zdravotnom poistení a oznamuje zmenu v údajoch v zmysle § 23 ods. Platiteľ poistného oznamuje zmeny v zmysle § 23 ods. 8 a § 24 ods. 1 písm.

Spôsob nahlasovania uvedených údajov do zdravotnej poisťovne určil Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v Metodickom usmernení č. 12/12/2014 s platnosťou od 02.03.2023.

Elektronické Dohody (eDohody) od roku 2025

Od 1. septembra 2025 budú zdravotné poisťovne vychádzať výlučne z registra dohôd.

Kto môže zapisovať eDohody?

Zapisovať môžu lekári, sestry a pôrodné asistentky, ktoré disponujú platným elektronickým preukazom zdravotníckeho pracovníka a majú nahlásený pracovnoprávny vzťah. Dohodu je v aktuálnej fáze oprávnená v mene poskytovateľa zdravotnej starostlivosti uzatvoriť okrem lekára, aj zdravotná sestra a pôrodná asistentka. Ak lekár pracuje na ambulancii s odborným garantom, ten má kompetenciu uzatvárať dohody.

Postup pri Uzatváraní eDohôd

Pacient len vloží eID kartu, nemusí zadávať žiadne kódy (BOK), rovnako na karte nemusí mať aktívny ani zaručený elektronický podpis. Poskytovateľ musí využívať informačný systém s overením zhody, ktorý podporuje službu elektronických dohôd a čítačku kariet pre pacienta. Po zadaní rodného číslo pacienta sa poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti predvyplnia všetky dôležité údaje. Výrazne tak šetrí čas, oproti riešeniu platnému do 28. 2. 2025. Dohodu v tomto prípade pacient podpíše a rovnako aj poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.

Prečítajte si tiež: Odstúpenie od zmluvy a reklamácia

V prípade, ak nedôjde k uzatvoreniu dohody prostredníctvom eID, je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti povinný uviesť dôvod jej nepoužitia.

Špecifické Situácie pri Uzatváraní eDohôd

• Novorodenci: Nie je potrebné rodné číslo novorodenca, stačí rodné číslo matky, pokiaľ sa matka dieťaťa považuje za prijímateľku zdravotnej starostlivosti na území SR. Dohoda sa uzatvorí v listinnej podobe so zákonným zástupcom.
• Maloletí: Na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je spôsobilá výlučne osoba staršia ako 18 rokov. Za osoby maloleté, koná v ich mene zákonný zástupca.
• Cudzinci: V prípade pacientov s nárokovým dokladom S1, alebo cudzími štátnymi príslušníkmi, ktorí sú verejne zdravotne poistení na území Slovenskej republiky, je postup rovnaký ako v prípade občanov Slovenskej republiky.
• Odídenci z Ukrajiny: S pacientmi, ktorí majú štatút odídencov a majú kartu poistenca našich zdravotných poisťovní, je nutné uzatvoriť dohodu, keďže sa im poskytuje zdravotná starostlivosť a majú pobyt na území Slovenskej republiky.

Riešenie Problémov s eDohodami

• Sporná dohoda: Odporúčame, aby ste kontaktovali PZS, ktorí mohol spornú dohodu omylom uzavrieť a zjednali nápravu po vzájomnej dohode. V prípade ak nie je možné sa s poskytovateľom vzájomne dohodnúť odporúčame, aby ste sa obrátili na VÚC s podnetom na prešetrenie podnetu.
• Nezapisovanie údajov do eDohôd: V prípade, ak PZS nevyužíva služby eDohôd a nebudú do nich zapisovať údaje, tak prírastky nebude vedieť zdravotná poisťovňa kapitovať, vychádzajúc z ustanovenia § 7 ods. 23 zákona č. 581/2004 Z.

Dôležité Informácie a Zdroje

• Právo na nápravu: Ak sa osoba domnieva, že sa jej neposkytla zdravotná starostlivosť správne, má právo požiadať poskytovateľa o nápravu; žiadosť sa podáva písomne. Poskytovateľ je povinný písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od podania žiadosti.
• Ochrana osobných údajov: Rozsah spracúvaných údajov je uvedený v prílohe 1c) zákona č. 153/2013 Z.

tags: #odstupenie #od #dohody #všeobecná #zdravotná #poisťovňa