Postihnutie hornej končatiny: Príčiny a liečba

Postihnutie hornej končatiny môže mať rôzne príčiny, od kompresívnych syndrómov až po ischemické ochorenia. Včasná diagnostika a správna liečba sú kľúčové pre minimalizáciu dlhodobých následkov a zlepšenie kvality života pacienta. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o príčinách, diagnostike a liečbe postihnutí hornej končatiny.

Syndróm hornej hrudnej apertúry (TOS)

Ochorením ciev nie sú spôsobené len chorobným procesom samotných tepien, žíl alebo miazgových ciev, ale aj vonkajšími faktormi. Najznámejším kompresívnym syndrómom je tzv. syndróm hornej hrudnej apertúry (Thoracic Outlet Syndrome - TOS). K útlaku ciev a nervov dochádza najmä pri určitých pohyboch ramien a hlavy.

Príčiny TOS

Kompresia môže byť spôsobená vrodenými alebo získanými kostnými, svalovými, väzivovými anomáliami, nádormi rôzneho charakteru. Medzi najčastejšie vrodené kostné anomálie patrí nadbytočné (krčné) rebro a predĺžený priečny výbežok krčného stavca (megatransversus C7) a z neho odstupujúce väzivové pruhy upínajúce sa na 1. rebro. Ďalšou príčinou môžu byť vrodené anomálne väzivové pruhy, degeneratívne zmeny svalstva, najčastejšie v dôsledku úrazu, niektoré stavy po zlomenine kľúčnej kosti, nádory v tejto oblasti, ovisnuté ramená pri hypotrofii svalstva ramenných pletencov alebo naopak hypertrofia svalstva pri niektorých zamestnaniach, vyžadujúcich extrémnejšiu záťaž hornými končatinami. Aj niektoré druhy športu predisponujú na TOS (napr. vzpieranie), podobne aj hra na niektoré hudobné nástroje pri predispozícii môže vyvolať symptomatológiu TOS (napr. husle).

Symptómy TOS

V symptomatológii TOS prevláda neurologická zložka (95%), častejšie poruchami citlivosti, menej motorickými a vegetatívnymi symptómami. Môže ísť o bolesti krku, ramena a hornej končatiny, tŕpnutie ruky, najmä pri vzpaženej končatine. Častou sťažnosťou sú nočné bolesti alebo necitlivosť ruky, najmä pri zvyku spávať s rukou za hlavou, ďalej sú to pocity chladu, napätia, zvýšené alebo znížené potenie. Častým býva tzv. Raynaudov syndróm, prejavujúci sa záchvatovým zbelením prstov rúk, alebo ich častí, vystriedaný následným sčervenaním alebo sfialovením. Prvá fáza je dôsledkom zovretia (konstrikcie) tepienok a nedokrvenia, ďalšia fáza prejavom stagnácie krvi v drobných žilách pri ich dlhšie trvajúcej dilatácii. Raynaudov syndróm býva provokovaný najmä chladom alebo nevhodnou polohou končatiny.

Z cievnej symptomatológie sa častejšie vyskytuje žilová kompresia. Intermitentným blokovaním odtoku žilovej krvi môže vzniknúť trombóza v oblasti podkľúčnej žily. Môže byť prvým prejavom TOS a najčastejšie vzniká po nezvyklej fyzickej záťaži hornými končatinami. Prejaví sa opuchom a bolesťami celej hornej končatiny. Najmenej častou komplikáciou je tepnové postihnutie. Opakovanou kompresiou tepny v oblasti hornej hrudnej apertúry môže dôjsť k poškodeniu steny tepny, s následným zúžením, trombózou, oslabením steny tepny s vytvorením vydutiny. Môže dôjsť k nedokrveniu končatiny, čo sa môže prejaviť bolesťou pri práci, chladom a bledosťou postihnutej časti.

Prečítajte si tiež: Komplexný pohľad na viacnásobné postihnutie

Diagnostika TOS

Objektívny nález na horných končatinách v neutrálnej polohe (v pripažení) je normálny, pokiaľ nie sú ešte prítomné komplikácie TOS. Vtedy sa používajú polohové manévre horných končatín, ktoré môžu provokovať určitú symptomatológiu: abdukcia horných končatín (odtiahnutie, pohyb končatiny od strednej línie tela nabok 90°-180°), pri ďalšom manévri forsírované vypnutie, zapaženie oboch ramien, alebo súčasné vystretie ramien, nádych a otočenie hlavy do strany. Lekár hodnotí hmatateľnosť periférnych pulzácií tepien, počuteľnosť šelestov v oblasti podkľúčnej tepny, farebné zmeny rúk, subjektívne ťažkosti pacienta.

RTG vyšetrením hornej časti hrudníka a krčnej chrbtice je možné odhaliť vrodené kostné anomálie, ultrasonografickým vyšetrením v neutrálnej polohe a tiež pri polohových manévroch je možné zistiť zmeny v prietoku tepnovým systémom hornej končatiny, alebo tlakové zmeny a tiež prekonanú žilovú trombózu. Zmenenú reaktivitu drobných tepien prstov rúk je možné posúdiť fotopletyzmografickým vyšetrením prstov, vrátane expozície chladovému podnetu.

V rozhodovaní o charaktere liečby je dôležitým vyšetrenie kontrastným zobrazením ciev v neutrálnej a inkriminovanej polohe. V súčasnosti sa používa RTG vyšetrenie - digitálna substrakčná angiografia (DSA), menej invazívnou metodikou je najmä vyšetrenie computerovou tomografiou (CT), ktorá okrem potvrdenia kompresie ciev zobrazuje aj miesto kompresie a charakter okolitých štruktúr, čiže možnú príčinu kompresie.

V rámci diferenciálnej diagnostiky treba vylúčiť kostro - svalový pôvod ťažkostí (ochorenia kĺbov, úponov a svalov), neurologický pôvod (dráždenie nervov pri ochorenia krčnej chrbtice, kompresia nervov v inej lokalizácii - najčastejšie sa vyskytuje tzv. syndróm karpálneho tunela, kedy dochádza k útlaku nervu v hornej časti dlane), najmä však ostatné ochorenia tepien a žíl v oblasti horných končatín (aterosklerotické postihnutie so zúžením tepien, zápalové ochorenia tepien, embolizácie do tepnového systému končatín napr. zo srdca).

Liečba TOS

Väčšina pacientov s TOS je liečená konzervatívne, ide najmä o pacientov s neurologickou symptomatológiou, ktorí často profitujú z fyzikálnej liečby a cvičení, ktoré sú zamerané na obnovu normálnych pomerov v oblasti ramena, krku a hornej časti hrudníka. Rovnako korekcia nesprávneho držania tela prináša úžitok. Je potrebné vyhýbať sa polôh, pri ktorých dochádza k dráždeniu nervovo-cievneho zväzku.

Prečítajte si tiež: Život s mentálnym postihnutím: aspekty

Chirurgická liečba spočíva v dekompresii hornej hrudnej apertúry resekciou anomálneho krčného rebra, resekciou I. rebra alebo výkone na úponoch krčných svalov, často sa jednotlivé výkony kombinujú. V prípade nutnosti, pri pridružených cievnych léziách sa realizuje aj rekonštrukčný výkon v oblasti podkľúčnej tepny (napr. odstránenie trombu, resekcia vydutiny s našitím protetického materiálu, bypasu). Reziduálne zúženie tepny spôsobené štrukturálnymi zmenami steny cievnej aj po odstránení základnej príčiny kompresie je tiež možno riešiť perkutánnou vaskulárnou intervenciou, tzv. perkutánnou transluminálnou angioplastikou (PTA), prípadne aj v kombinácii s implantáciou stentu (kovovej vystužujúcej sieťky) do miesta zúženej cievy.

V prípade vzniku žilovej trombózy je nutná liečba antikoagulačná, liekmi na riedenie krvi (heparíny, warfarín) a podľa zváženia angiológa aj rozpustenie trombu lokálnou fibrinolytickou liečbou. Fibrinolýza je súčasťou perkutánneho vaskulárneho výkonu, pri ktorom je možné následne zrealizovať (podobne ako pri výkone na tepne) dilatáciu zvyškového (reziduálneho) zúženia. Lokálna fibrinolýza sa realizuje aj pri akútnej tepnovej trombóze.

Lymfedém hornej končatiny

Lymfedém je lymfatický opuch ktorejkoľvek časti mäkkých tkanív tela, najčastejšie sa však vyskytuje na končatinách. Ide o poruchu drenážnej funkcie lymfatických ciev, keď v postihnutej oblasti dochádza k hromadeniu tekutiny v medzibunkovom priestore. Ak sa lymfedém včas nelieči, vedie k postupnej fibrotizácii podkožia. Na tomto poškodenom teréne potom môže vo vzácnych prípadoch dôjsť k rozvoju vredu - ulcus cruris lymphaticum.

Príčiny lymfedému

Lymfedém alebo miazgový opuch patrí medzi celoživotné ochorenie a pre pacienta predstavuje ako fyzickú, tak psychickú záťaž. Lymfedém vzniká v dôsledku neschopnosti miazgového systému odvádzať v dostatočnej miere stále sa tvoriaci tkanivový mok. Primárny (vrodený) lymfedém sa z latentnej fázy do fázy tzv. klinickej manifestácie opuchu dostane väčším zaťažením miazgového systému (napr. veľká námaha, hormonálne zmeny, tehotenstvo, infekcia, operácia, ožiarenie, dočasné vyradenie končatiny z funkcie). Najprv sa opuch objavuje predovšetkým na dolných končatinách, v oblasti priehlavku a členkov, postupne sa šíri smerom hore. Vzniká pozvoľna. Sekundárny (získaný) lymfedém je dôsledkom patologického procesu, ktorý má pôvod mimo vlastný miazgový systém (napr. úraz, infekcia, operácia, ožiarenie), ale ktorý vedie k čiestočnej alebo úplnej blokáde miazgového riečiska.

Diagnostika lymfedému

Od opuchu iného pôvodu (napr. žilový opuch, opuch v dôsledku ochorenia srdca, obličiek, štítnej žľazy) je možné lymfedém odlíšiť na základe klinického obrazu, anamnézy a výsledkov vyšetrení. Ku komplikáciám lymfedému končatín patria rôzne kožné ochorenia (napr. erysipel).

Prečítajte si tiež: Ako sa starať o dieťa s telesným postihnutím

Liečba lymfedému

Základom liečby je vždy komplexná dekongestívna terapia (bandáže a kompresívne systémy, manuálne lymfodrenáže a prístrojová presoterapia), ktorá sa dopĺňa špeciálnym cvičením a dôslednou starostlivosťou o kožu končatiny. Základným liečebným opatrením je vonkajšia kompresia, ktorú docielime nosením zdravotných pančúch, ramenných návlekov či bandážovaním končatiny. Dôležitou súčasťou intenzívnej liečby opuchu končatiny by následne mala byť manuálna lymfodrenáž. Táto masáž podporujúca miazgový obeh sa vykonáva na špecializovaných pracoviskách 1× denne po dobu 4-6 týždňov. Ďalším možným liečebným postupom je tzv. pressoterapia (tlaková segmentálna masáž). Dochádza pri nej k cyklickým masážam končatiny drenážnym návlekom na hornej alebo dolnej končatine. Dôležitou súčasťou komplexnej liečby lymfedému končatín sú ľahké telesné cvičenia (prechádzky, plávanie, gymnastika, krátký beh, jazda na bicykli a pod.). Svaly kontrahované pri cvičení stláčujú steny miazgových ciev a zlepšujú lymfatickú drenáž. Pacientom ohrozeným lymfedémom sa odporúča predovšetkým relaxovať so zvýšenou polohou končatín (pri opuchu hornej končatiny je vhodné použiť záves na ruku). Ďalej je dôležité končatiny nepreťažovať (napr. dlhým státím, pochodmi, sedením) a nenosiť ťažká bremená. Pretože opuchom postihnutá končatina je náchylná k infekciám, ktoré môžu chorobu výrazne zhoršiť, je tiež nevyhnutné predchádzať drobným poraneniam (odery, otlaky, popáleniny, bodnutia hmyzom a pod.). Pacient trpiaci lymfedémom by si mal udržiavať primeranú telesnou váhu, jesť pestrú stravu a menej soliť.

Ischemická choroba horných končatín

Ischemická choroba horných končatín je oveľa menej častá ako postihnutie dolných končatín. Proximálny typ ischemickej choroby horných končatín je najčastejšie podmienený aterosklerózou. Častejšou formou je distálny typ (Raynaudov fenomén - lokálna vasoneuróza). Poškodením ciev končatín (aterosklerotické zmeny a iné príčiny) dochádza k nedostatočnému prívodu kyslíka a živín do pracujúcich svalov a tkanív (tzv. Ischemická choroba končatín). Výsledkom je celý rad trofických zmien, ktoré môžu vyústiť amputáciou končatiny.

Príčiny ischemickej choroby

Pri ischemickej chorobe končatín je najčastejšou príčinou uzáveru alebo zúženia tepien dolných končatín ateroskleróza (kôrnatenie tepien), trombus (krvná zrazenina), Bürgerova choroba a vazokonštrikcia tepien v dôsledku poškodenia vegetatívnych nervov, ktoré regulujú cievny priesvit. Hlavným rizikovým faktorom vzniku ischemickej choroby dolných končatín je fajčenie, nedostatok pohybu, vyšší vek, psychické stresy, obezita, hypercholesterolémia, hypertenzia, diabetes a.i.

Magnetoterapia pri ischemickej chorobe

Pri ischemickej chorobe končatín dilatuje nízkofrekvenčná pulzná magnetoterapia drobné kapiláry a prekapiláry a výrazne zlepšuje prietok okysličenej krvi celým riečiskom a tkanivami. Pri ischemickej chorobe končatín dopĺňa nízkofrekvenčná pulzná magnetoterapia komplexnú liečbu svojím výrazným vazodilatačným efektom na prekapiláry a kapiláry, stimuluje mikrocirkuláciu okysličenej krvi a živín v exponovanom tkanive a vytvára tak lokálne lepšie metabolické podmienky. Pri ischemickej chorobe končatín aplikujeme vazodilatačné a stimulačné hojivé frekvencie na postihnutú oblasť končatín 2-3x denne plochým aplikátorom alebo solenoidom a snažíme sa exponovať oblasť prívodných ciev na danú lokalitu ďalším aplikátorom. Napr. pri postihnutí ruky aplikujeme na oblasť krčnej chrbtice.

tags: #postihnutie #hornej #koncatiny #príčiny #a #liečba