Prehľad o pomôckach pre osoby so zdravotným postihnutím (ZŤP) a ich úhrade cez zdravotné poisťovne na Slovensku

Tento článok poskytuje komplexný prehľad o možnostiach získania zdravotníckych pomôcok pre osoby so zdravotným postihnutím (ZŤP) na Slovensku, s dôrazom na úhradu týchto pomôcok cez zdravotné poisťovne. Cieľom je informovať čitateľov o dostupných možnostiach, postupoch a podmienkach pre získanie potrebných pomôcok.

Možnosti získania zdravotníckych pomôcok

Zdravotnícke pomôcky sú nevyhnutné pre zlepšenie kvality života mnohých ľudí so zdravotným postihnutím. Existuje niekoľko spôsobov, ako ich získať:

• Priamy nákup: Najrýchlejší spôsob, ale vyžaduje platbu v hotovosti.
• Zdravotné poisťovne: Poskytujú najširší rozsah pomôcok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia.
• Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny (ÚPSVaR): Ponúka finančné príspevky na pomôcky, avšak úhrada je finančne limitovaná.
• Nadácie, fondy a združenia: Poskytujú finančnú pomoc alebo priamo zakúpia pomôcky.

Zdravotné poisťovne a úhrada pomôcok

Zdravotné poisťovne zohrávajú kľúčovú úlohu v zabezpečovaní zdravotníckych pomôcok pre poistencov. Uhrádzajú rôzne druhy pomôcok, ktoré môžu byť predpísané na lekársky poukaz.

Lekársky poukaz a jeho predpisovanie

Lekársky poukaz môže predpísať odborný lekár, s výnimkou pomôcok pre inkontinentných, ktoré môže predpísať aj všeobecný lekár. Na poukaz môže byť predpísaná pomôcka, ktorá je zaradená v zozname plne alebo čiastočne uhrádzaných zdravotníckych pomôcok vydaného Ministerstvom zdravotníctva SR. Lekár by mal informovať pacienta o tom, či je pomôcka plne hradená alebo vyžaduje doplatok. Každá pomôcka má pridelený číselný kód, ktorý lekár spolu s údajmi pacienta a diagnózou uvedie na poukaze.

Schvaľovanie poukazu

Predpísaný lekársky poukaz je potrebné dať na schválenie revíznemu lekárovi príslušnej zdravotnej poisťovne. Z verejného zdravotného poistenia cez poisťovňu je možné získať úhradu na rôzne druhy pomôcok, a to opakovane alebo jednorazovo. Zdravotná poisťovňa následne uhrádza aj prípadné opravy pomôcok.

Prečítajte si tiež: Kto uhrádza péčko?

Limit spoluúčasti poistenca

Zákon č. 363/2011 Z.z. upravuje limit spoluúčasti poistenca na úhrade liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín.

Zmeny v zákone

S účinnosťou od 1. 1. 2022 nastali zmeny, ktoré umožňujú poistencovi okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo v lekárni. Maximálna výška priznaného mesačného dôchodku, ktorá sa uplatní pri posudzovaní nároku poistenca na zaradenie do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit, je 679,80 eur. Do zoznamu môže byť zaradený poistenec, ktorý nie je zamestnancom ani SZČO a jeho dôchodok nie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy v hospodárstve SR za rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam sprístupňuje.

V prípade zmeny skutočností, ktoré ovplyvňujú výšku limitu, bude poistenec zo zoznamu vyradený.

Preukazovanie nároku na limit

Nárok na limit spoluúčasti sa preukazuje preukazom poistenca, občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s čipom alebo zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.

Uplatnenie limitu

Limit spoluúčasti sa uplatní pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny, pričom poistenec (alebo jeho zákonný zástupca) neuhrádza doplatok za najlacnejšiu náhradnú alternatívu. Ak si poistenec vyberie drahšiu alternatívu, rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni.

Prečítajte si tiež: Vzdelávanie zadarmo

Vrátenie doplatkov

Po prekročení limitu spoluúčasti zdravotná poisťovňa vráti doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky vo výške doplatku za najlacnejšiu alternatívu. Všetky potrebné údaje pre určenie nároku eviduje zdravotná poisťovňa vo svojom informačnom systéme. Ak je výška úhrad za doplatky menšia ako 3 eurá za štvrťrok, zdravotná poisťovňa túto sumu neuhrádza.

Matrace ako zdravotnícka pomôcka

Kvalitný matrac má významný vplyv na zdravie a kvalitu života. Antidekubitné a ortopedické matrace sú pre niektorých pacientov nevyhnutné.

Zoznam zdravotníckych pomôcok

Ministerstvo zdravotníctva SR vedie pravidelne aktualizovaný zoznam kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, ktorý obsahuje aj rôzne typy matracov. V zozname je potrebné vyhľadať kategóriu K3 (antidekubitné a polohovacie pomôcky), kde sa nachádzajú antidekubitné matrace.

Preplácanie matracov

Po vyhľadaní konkrétnej pomôcky v zozname je možné zistiť informácie o preplácaní konkrétneho modelu. Napríklad, antidekubitný matrac s rozmermi 200 × 90 × 14 cm má stanovenú cenu 161,27 €, z čoho môže poisťovňa preplatiť 43,13 € a pacient dopláca 118,14 €. Pomôcku môže predpísať geriatrická ambulancia, chirurg, neurológ, neurochirurg, ortopéd, ortopedický protetik, fyziatricko-rehabilitačný špecialista a úrazový chirurg.

Polohovateľné postele

V zozname sa nachádzajú aj polohovateľné postele (kategória L9), ktorých súčasťou sú aj matrace.

Prečítajte si tiež: Dohoda a PN: Máte nárok?

Frekvencia príspevkov

Výška príspevku, zoznam preplácaných zdravotníckych pomôcok a spôsob žiadania sa pravidelne menia. O presnom postupe je vhodné poradiť sa s odborným lekárom. Na antidekubitné matrace má pacient nárok raz za päť rokov a na elektrické polohovateľné lôžko aj s matracom raz za desať rokov.

Ďalšie dôležité informácie

• Doplatky za pomôcky: Podobne ako pri liekoch, aj pri zdravotníckych pomôckach sa môžete stretnúť s takými, za ktoré sa dopláca, aj s takými, ktoré sú bez doplatku. O doplatku informuje lekár pri predpise.
• Vrátenie doplatkov: Doplatky za vydané zdravotnícke pomôcky sa vracajú držiteľom preukazov ZŤP, ZŤPS, invalidným a starobným dôchodcom, deťom do 6 rokov a EU poistencom.
• Najlacnejšia alternatíva: Ak si pacient vyberie drahšiu pomôcku ako je najlacnejšia alternatíva, do limitu spoluúčasti sa započíta cena najlacnejšej pomôcky.
• EU poistenci: Od 1.1.2024 môžu limit spoluúčasti využiť aj poistenci EÚ. Deti do 6 rokov sú automaticky zaradené do zoznamu poistencov s nárokom na odpustenie prepočítaných doplatkov.

Načúvacie aparáty

Nárok na načúvacie aparáty a individuálne ušné koncovky má po vykonaní audiometrického vyšetrenia pacient, ktorému ich predpíše ORL lekár. Nárok na kompenzačné pomôcky, vrátane načúvacích aparátov, má každá osoba so stratou sluchu, ktorá spĺňa minimálne 50 % mieru funkčnej poruchy.

Po podaní žiadosti ÚPSVaR prehodnotí zdravotný stav a rozhodne o schválení alebo neschválení nároku na peňažný príspevok. Podmienkou je, aby prvý načúvací aparát bol uhradený zo zdravotnej poisťovne. ÚPSVaR prepláca prvý načúvací aparát do výšky 996,00 € a ďalšie do výšky 331,94 €.

Invalidné vozíky

Invalidný vozík je pre mnohých ľudí so zníženou pohyblivosťou jedinou šancou na presúvanie sa. Zdravotné poisťovne ponúkajú možnosť získať invalidný vozík hradený v plnej alebo čiastočnej miere.

Získanie vozíka

Pacient získa elektrický invalidný vozík hradený poisťovňou po splnení určitých kritérií. Posudzuje sa odkázanosť pacienta na používanie vozíka a jeho schopnosť ho používať samostatne. O posúdenie stupňa odkázanosti sa postará rehabilitačný lekár, ktorý následne vypíše poukaz na konkrétnu pomôcku. Pacient musí byť schopný vozík ovládať bezpečne.

Poukaz je potrebné odovzdať vo zdravotnej poisťovni, kde prejde schvaľovacím procesom revíznym lekárom.

Frekvencia nároku

V prípade schválenia predpisu na mechanický invalidný vozík hradený poisťovňou, je možné si o nový požiadať každých 5 rokov.

Ďalšie peňažné príspevky

Osoba s ŤZP môže získať peňažný príspevok na úpravu pomôcky, ak jej bol navrhnutý v integrovanom posudku. Ďalší peňažný príspevok na kúpu alebo úpravu pomôcky rovnakého druhu je možné poskytnúť, ak pomôcka neplní svoj účel.

Konanie o priznanie príspevku

Konanie o priznanie peňažného príspevku sa začína na základe písomnej žiadosti. Lehota na rozhodnutie o peňažnom príspevku na kompenzáciu je 30 dní od začatia konania.

tags: #preplaca #poistovna #pomocky #pre #ztp