Príspevok na zdravotnú starostlivosť na dieťa: Podmienky a prehľad

Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach a možnostiach získania príspevku na zdravotnú starostlivosť pre deti na Slovensku, so zameraním na príspevky poskytované zdravotnými poisťovňami Dôvera a Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP).

Úvod

Zdravotná starostlivosť o deti je prioritou a štát sa snaží zabezpečiť dostupnosť kvalitnej zdravotnej starostlivosti pre všetkých. Jednou z foriem podpory sú aj príspevky na zdravotnú starostlivosť, ktoré môžu pomôcť rodičom pokryť náklady spojené s ošetrením a prevenciou.

Príspevok na zdravotnú starostlivosť od Dôvery zdravotnej poisťovne

Dôvera zdravotná poisťovňa poskytuje príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky. Tento príspevok sa vzťahuje aj na súvisiace predpísané lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny.

Všeobecné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku

Pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku musia byť splnené nasledovné všeobecné podmienky:

• Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti musí mať od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS).
• Ak je na poskytnutie zdravotnej starostlivosti potrebný certifikát, Poskytovateľ ho musí na žiadosť Dôvery predložiť.
• Poistenec musí mať aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti a v čase vyplácania príspevku.
• Poistenec nesmie byť vedený v zozname dlžníkov Dôvery s nárokom na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti.
• Poistenec si musí plniť oznamovacie povinnosti voči Dôvere a mať pokryté všetky obdobia poistenia.
• Poistenec nesmie byť poistený v inom členskom štáte EÚ a nesmie mať v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný iným členským štátom.
• Poistenec žiada o príspevok na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
• Dôvera musí uhrádzať danú zdravotnú starostlivosť minimálne jednému zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti.
• Musia byť splnené osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku a dodržaný postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti.
• Poistenec žiada o príspevok na taký výkon zdravotnej starostlivosti, ktorý je uvedený v Katalógu zdravotných výkonov.

Osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku

• Žiadosť musí byť podaná minimálne 10 pracovných dní pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti prostredníctvom Elektronickej pobočky Dôvery alebo osobne v pobočke Dôvery.
• Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť uvedenú v bodoch 3.3.1. - 3.3.4. Kritérií musí poistenec k žiadosti priložiť príslušný doklad uvedený v týchto bodoch.

Doklady, ktoré musí poistenec priložiť k žiadosti

• Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JZS) pri diagnóze katarakta (sivý zákal) musí poistenec doložiť kompletný očný nález.
• Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti musí poistenec doložiť odporúčanie na poskytnutie fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného (všeobecného) lekára alebo odborný lekársky nález od odosielajúceho (odborného) lekára spolu s odporúčaním na poskytnutie fyziatricko-rehabilitačnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného (všeobecného) lekára.
• Pri žiadosti o príspevok na celkovú anestéziu pri výkonoch kolonoskopie musí poistenec doložiť odporúčanie od psychiatra/psychológa alebo odporúčanie od odborného lekára pri stavoch po komplikovaných brušných operáciách.
• Pri žiadosti o príspevok na celkovú anestéziu pri stomatologickom ošetrení chrupu Dôvera poistencovi udelí súhlas s poskytnutím príspevku za anestéziu iba v prípade ak:(i) má poistenec diagnostikovanú duševnú poruchu a poruchu správania alebo ak má poistenec do 6 rokov veku diagnostikovanú špecifickú (izolovanú) fóbiu (ďalej len „diagnóza“)(ii) poistenec k žiadosti priloží potvrdenie od psychiatra/psychológa o diagnóze a(iii) bude celková anestézia poskytnutá výhradne v rámci špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (nie jednodňovej ani ústavnej zdravotnej starostlivosti) zo strany Poskytovateľa v odbornosti anestéziológia.
• Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu v laserovej operácii oka/očí Dôvera poistencovi udelí súhlas s poskytnutím príspevku len z týchto zdravotných dôvodov: anizometropia (rozdiel medzi ľavým a pravým okom je viac ako 3,5 dioptrií), výskyt rohovkových lézií (phototerapeutická keratoablácia rohovky).
• Pri žiadosti o príspevok na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu v odstránení pigmentových névov a kožných výrastkov, Dôvera poistencovi udelí súhlas s poskytnutím príspevku iba ak sa odstránenie pigmentových névov a kožných výrastkov realizuje štandardnou chirurgickou metódou u poskytovateľa v odbornosti chirurgia, plastická chirurgia alebo dermatovenerológia.

Postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a podmienky poskytnutia príspevku

• Poistenec musí absolvovať zdravotnú starostlivosť u Poskytovateľa a doručiť Dôvere doklad o úhrade a lekársku správu v termíne uvedenom v súhlase Dôvery.
• V prípade špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo výkonov JZS musí poistenec doručiť aj odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti od obvodného lekára alebo lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním výkonu JZS.
• Doklad o úhrade musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu zdravotného výkonu.
• Pri úhrade prevodom na účet je poistenec povinný doručiť faktúru spolu s potvrdením o úhrade.
• V prípade, že doklad o úhrade a lekárska správa sú od iného poskytovateľa ako je uvedený v žiadosti, poistenec nemá nárok na príspevok.
• Ak predmetom žiadosti bolo viacero zdravotných výkonov, doklady o úhrade musia byť doložené jednorázovo po poskytnutí posledného výkonu, najneskôr do 30 kalendárnych dní.

Výška príspevku

Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť, maximálne však do výšky uvedenej v Kritériách. Obvyklou cenou je cena dohodnutá so zmluvnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.

Prečítajte si tiež: Podmienky dotácie na elektromobily

Príspevok na zubné ošetrenie od Dôvery

Dôvera poskytuje príspevok na zubné ošetrenie u nezmluvných poskytovateľov v odbore stomatológia/zubné lekárstvo.

Podmienky poskytnutia príspevku na zubné ošetrenie

• Poskytovateľ musí mať oprávnenie na poskytovanie zubnej starostlivosti a pridelený kód od ÚDZS.
• Poistenec musí mať aktívny poistný vzťah v Dôvere.
• Poistenec nesmie mať nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
• Poistenec si musí plniť oznamovacie povinnosti voči Dôvere.
• Poistenec nesmie byť poistený v inom členskom štáte EÚ.

Príspevok pre deti na zubné ošetrenie

Dôvera poskytuje deťom do 18 rokov príspevok na zubné ošetrenie, dentálnu hygienu a pečatenie zubov, ak ide o výkony uvedené v Kritériách.

• Príspevok je vo výške 30,- € a Dôvera ho poskytne 5x v priebehu kalendárneho roka.
• Poistenec musí absolvovať stomatologickú preventívnu prehliadku v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na príspevok, alebo najneskôr v deň ošetrenia.
• Poistenec sa musí riadne starať o svoj chrup.
• Podmienky musí spĺňať aj zákonný zástupca dieťaťa poistený v Dôvere.

Príspevok pre dospelých na zubné ošetrenie

Dôvera poskytuje dospelým príspevok na zdravotné výkony dentálnej hygieny.

Postup pri uplatnení príspevku na zubné ošetrenie

• Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu.
• Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu za zubné ošetrenie.
• Poistenec priloží do elektronickej pobočky fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie.
• Poistenec zároveň poskytne čestné vyhlásenie, že všetky údaje sú presné a pravdivé.
• Dôvera poskytne Príspevok výhradne bankovým prevodom, najneskôr do 90 dní od splnenia všetkých podmienok.

Príspevky a úhrady od Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP)

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) poskytuje rôzne príspevky a úhrady pre svojich poistencov, vrátane tých, ktorí sa starajú o deti.

Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu

V prípade potreby opravy rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo kúpy jeho náhradných dielov, môže poistenec požiadať o príspevok. Žiadosť sa podáva na riaditeľstvo VšZP po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS.

Prečítajte si tiež: Analýza Cav príspevku

Povinné prílohy žiadosti

• Originál faktúry
• Originál potvrdenia o úhrade faktúry
• Podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol)
• Záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov

Nárok na príspevok nevzniká v prípade

• Žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (batérie/akumulátory)
• Žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja
• Plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely

O príspevok je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.

Úhrada spoluúčasti

Poistenec môže požiadať o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.

Ďalšie príspevky a úhrady

• Príspevok na zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa: VšZP môže poskytnúť príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov na základe žiadosti poistenca, ak spĺňa kritériá a poisťovňa s poskytnutím súhlasila vopred. Tento príspevok sa poskytuje aj na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.
• Úhrada spoluúčasti alebo doplatku: V individuálnych prípadoch môže poisťovňa poskytnúť úhradu spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
• Úhrada preventívnej prehliadky pre športovcov: VšZP uhrádza 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe.

Vznik zdravotného poistenia vo VšZP

Zdravotné poistenie vo VšZP vzniká na základe prihlášky poistenca. Prihlášku môže podať a podpísať aj splnomocnená osoba.

Doklady potrebné k prihláške

• Prihláška podaná poštou: Kópia identifikačného dokladu podávateľa prihlášky alebo prihláška musí byť podpísaná úradne osvedčeným podpisom.
• Prihláška podaná splnomocnenou osobou: Doklad preukazujúci oprávnenosť podania prihlášky (napr. splnomocnenie).
• Ostatné dôvody (návrat z EÚ, z iného zahraničia): Kópie dokladov preukazujúcich skutočnosti zakladajúce vznik verejného zdravotného poistenia na území SR.

Vyplnenú prihlášku je potrebné podpísať a doručiť do VšZP osobne na ktorékoľvek klientske pracovisko alebo zaslať poštou.

Platby v zdravotníctve

Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí. Za liečbu a lekárske výkony sa platí v určitých prípadoch, napríklad u zubného lekára. Od 1.11.2017 platí poistenec 2 eurá v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby.

Prečítajte si tiež: Žiadosť o príspevok na nové auto

Oznamovacie povinnosti poistenca

Poistenec a platiteľ poistného na zdravotné poistenie majú oznamovacie povinnosti podľa zákona č. 580/2004 Z. z.

Osobná a riadna starostlivosť o dieťa do 6 rokov

Osoba, ktorá sa osobne celodenne a riadne stará o dieťa vo veku do šiestich rokov, ak za inú osobu nie je platiteľom štát.

Starostlivosť o deti do 6 rokov vo VšZP

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) poskytuje širokú škálu služieb a benefitov pre deti do 6 rokov.

Preventívne prehliadky

Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi, stomatológovi, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, náklady za vstupnú prehliadku poistenca (t. j. za založenie zdravotnej karty) uhrádza zdravotná poisťovňa. Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.

Nezaopatrený rodinný príslušník a zdravotné poistenie v EÚ

Ak sa rozhodnete odísť do iného členského štátu Európskej únie, krajiny Európskeho hospodárskeho priestoru alebo Švajčiarska, nárok na verejné zdravotné poistenie sa posudzuje aj u vašich nezaopatrených rodinných príslušníkov. Nezaopatrený rodinný príslušník je definovaný podľa zákona c. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení §3 ods. 2 písm.

Finančný príspevok na poskytovanie sociálnej služby

Finančný príspevok na poskytovanie sociálnej služby v zariadeniach podmienených odkázanosťou podľa § 71 ods. 6 a § 78a zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách sa poskytuje podľa formy sociálnej služby, štruktúry prijímateľov sociálnej služby podľa stupňa odkázanosti na pomoc inej fyzickej osoby a počtu miest v zariadení.

tags: #príspevok #na #zdravotnú #starostlivosť #na #dieťa