Psoriatická artritída: Rehabilitačné postupy a komplexný prístup k liečbe

Psoriatická artritída (PsA) je chronické zápalové reumatické ochorenie, ktoré sa prejavuje zápalom kĺbov a vo väčšine prípadov aj prítomnosťou kožného postihnutia psoriázou. Podľa niektorých údajov sa vyskytuje skoro tak často ako cukrovka. Iba zriedkavo bývajú pri PsA chorobne zmenené vnútorné orgány, nervovocievny systém, alebo oči.

Psoriáza a jej súvislosť s artritídou

Psoriáza, v slovenčine označovaná aj ako lupienka, je chronické kožné ochorenie, ktorej názov pochádza od brnenského rodáka Hebru z roku l841. Do jeho čias sa toto ochorenie spolu s ďalšími kožnými chorobami označovalo spoločným výrazom psóra. V neskoršom období sa dokonca psoriáza považovala aj za jednu z foriem lepry - psóra leprosa. Možno odtiaľ pochádzajú všetky tie obavy z jej infekčnosti, ktoré sú známe z histórie. V dávnej minulosti sa postupne opísali všetky kožné formy psoriázy a potvrdilo sa, že nie je prenosná, ale podmienená geneticky. Postihuje asi 3 percentá populácie, najmä belochov, menej černochov a u eskimákov je ojedinelá. Psoriáza sa prejavuje zapálenými červenými plochami s nadmernou tvorbou striebristých šupiniek.

To, že psoriázu môžu sprevádzať aj kĺbové ťažkosti si v roku l973 všimli páni Wright a Moll. Ochorenie označili ako artritídu spojenú so psoriázou. Neskôr sa zaužíval názov psoriatická artritída v skratke PsA.

Príčina a klinický obraz PsA

Presná príčina tak psoriázy ako aj PsA sa ani dnes nepozná. S istotou sa ale vie, že obe sú dedične podmienené, pričom na ich vzniku sa podieľa súhra viacerých príčinných súvislostí. Veľakrát to bývajú infekcie, ktoré narušia rovnováhu imunitného systému a bývajú spúšťacím momentom objavenia sa psoriázy a aj zápalu kĺbov. Okrem angíny, či chrípky to však býva drobný úraz kĺbu, hormonálne zmeny alebo stres, ktoré sa môžu uplatniť ako provokačný faktor. Je potrebné vedieť, že nie každý pacient so psoriázou musí mať súčasne postihnutý pohybový aparát. PsA vzniká u 10 až 40 % mužov a žien chorých na psoriázu často až po rokoch od objavenia sa kožných prejavov. Najčastejšie začína psoriáza aj artritída súčasne a iba zriedkavo sa stáva, že zápal kĺbov predchádza psoriatickým prejavom.

Priebeh PsA býva veľmi rôznorodý. Veľakrát sa choroba začína nevýraznými bolesťami a opuchom jedného, alebo viacerých kĺbov, šľachových úponov či zápalovými bolesťami chrbtice. Prognosticky najnepriaznivejšie sú formy PsA, pri ktorých zápal postihuje veľa kĺbov vrátane chrbtice, pričom mnohí pacienti majú súčasne aj nepriaznivý nález psoriázy. Správne zvolenou liečbou možno priaznivo ovplyvniť aj u takýchto pacientov priebeh a prognózu choroby.

Prečítajte si tiež: Podmienky invalidného dôchodku pri psoriáze

Diagnostika psoriatickej artritídy

Podmienkou úspešnej liečby je stanovenie diagnózy PsA. Skúsený lekár spozná chorobu podľa jej typických prejavov. V oblasti kĺbov končatín možno nájsť zápalové postihnutie koncových článkov prstov, ktoré sa prejavuje ich bolestivým opuchom a začerveňaním kože nad nimi. Iným typickým znakom choroby je tzv. lúčovité postihnutie kĺbov toho istého prsta, kedy je celý prst zdurený a pripomína svojim výzorom párok či klobásu. Preto sa v praxi používa termín „párkovitý“, alebo tiež „klobásovitý opuch“. V medicínskej terminológii sa označuje ako daktylitída, ktorá sa nemusí vyskytovať na všetkých prstoch končatín a môže sa kombinovať s postihnutím koncových tzv. distálnych článkov prstov. V dôsledku opuchu sú kĺby menej ohybné a pokiaľ zápal trvá dlhšiu dobu a nelieči sa, môže viesť k rôznym deformitám. U pacienta sa vtedy zhoršuje pohyblivosť, často sa stráca v dôsledku deformít kĺbov rúk aj úchopová funkcia ruky a pacient je odkázaný v bežnom živote na pomoc inej osoby. Niektorí pacienti, u ktorých zápal poškodí chrbticu, pripomínajú výzorom pacientov s Bechterevovou chorobou. Bolesti chrbtice ich spravidla budia nad ránom, pričom po prebudení sa pociťujú stuhnutosť chrbtice, ktorá sa zmierňuje v priebehu predpoludnia.

Postihnutie kĺbov typické pre PsA odlišuje toto ochorenie od iných zápalových reumatických chorôb. Najčastejšie je v praxi potrebné odlíšenie od reumatoidnej artritídy a ankylozujúcej spondylitídy nazývanej tiež Bechterevova choroba, ktoré môžu mať viaceré prejavy choroby podobné ako PsA.

Pri stanovení diagnózy PsA pomáha lekárovi v praxi aj RTG vyšetrenie, pri ktorom sa zápalové deštruktívne zmeny nachádzajú v kĺbových lokalitách typických pre toto ochorenie, teda na koncových článkoch prstov rúk a nôh, lúčovite na kĺboch toho istého prsta, alebo na chrbtici. Pri diagnostických nejasnostiach môže byť nápomocné aj genetické vyšetrenie, pri ktorom sa nachádzajú pre ochorenie typické gény HLA B27 - najmä u pacientov s postihnutím chrbtice, Bl3 a cw6 pri kožných nálezoch psoriázy. Napokon už samotná existencia psoriázy u pacientov so zápalovými kĺbovými prejavmi vedie k stanoveniu diagnózy PsA, hoci existuje malé percento pacientov s iným zápalovým reumatickým ochorením a náhodným súčasným výskytom psoriázy. Diagnostiku psoriázy sťažuje skutočnosť, že po nej musí lekár ciele pátrať, pretože sa môže vyskytovať na oku skrytých plochách kože. Niekedy býva iba vo vlasatej časti hlavy a niekedy postihuje dokonca iba nechty. Pri postihnutí vlasatej časti hlavy sa môže zameniť za tzv. seborrhoickú dermatitídu a pri výskyte na nechtových platničkách zas za plesňové ochorenie nechtov. Často až dermatológ špecializovanými metodikami môže stanoviť diagnózu psoriázy. V mnohých prípadoch aj jemu pomáha genetické vyšetrenie pacienta, ktoré sa robí v špecializovaných zariadeniach.

Typy psoriatickej artritídy

Každý pacient má iné symptómy psoriatickej artritídy. Môžu byť mierne až ťažké, pričom niekedy sa stav dostane do remisie a človek sa na chvíľu cíti lepšie alebo inokedy sa príznaky môžu zhoršiť. Existujú rôzne typy PsA:

• Symetrická PsA: Ovplyvňuje tie isté kĺby na oboch stranách tela, napríklad ľavé a pravé koleno. Príznaky môžu byť podobné ako pri reumatoidnej artritíde (RA). Symetrická psoriatická artritída má tendenciu byť miernejšia a spôsobuje menšiu kĺbovú deformáciu ako RA. Zasahuje päť alebo viac kĺbov na oboch stranách tela.
• Asymetrická PsA: Postihuje kĺby na jednej strane tela. Môžu byť bolestivé a červené.
• Distribučná interfalangeálna PsA: Tento typ zasahuje kĺby najbližšie k nechtom, takzvané distálne.
• Spondylitídna PsA: Tento typ ovplyvňuje chrbticu. Zasiahnutá môže byť celá, od krku po dolnú časť chrbta. Môže to výrazne zhoršovať pohyb a spôsobovať bolesti.
• Psoriatická artritída mutilánov: Ide o závažný, deformujúci typ PsA, ktorý doslova deformuje kĺby.

Liečba PsA

Pri liečbe pacienta PsA musí lekár brať ohľad nielen na zápal kĺbov a chrbtice, ale aj na prítomnosť psoriázy. Niektoré lieky, ktoré sa bežne používajú na liečbu kĺbového zápalu, môžu totiž zhoršovať psoriázu. Z toho dôvodu sa dnes už menej používajú a pokiaľ sa aj ordinujú, býva to u pacientov s minimálnym nálezom psoriázy.

Prečítajte si tiež: ZŤP pre reumatikov na Slovensku

Väčšina v praxi používaných liekov má schopnosť zmierniť zápal kĺbov a súčasne zlepšiť psoriázu.

K základom liečby počíňajúcej PsA artritídy patria nesteroidové antiflogistiká. Pokiaľ zápal kĺbov pretrváva musia sa ordinovať ďalšie tzv. chorobu modifikujúce liečivá, ktoré majú schopnosť dlhodobejšie a účinnejšie brzdiť zápalový deštruktívny proces na kĺboch a chrbtici. Dokázaný priaznivý účinok tak na psoriázu, ako aj na zápal kĺbov má methotrexát prostredníctvom ovplyvnenia chorobných reakcií imunitného systému. Podobne pôsobí aj cyklosporín, ktorý má dokázaný účinok najmä na psoriázu. Slabší protizápalový účinok na zápal kĺbov a temer žiadny účinok na psoriázu sa potvrdil pri salazopyrine. Preto sa jeho použitie doporučuje pri miernom priebehu PsA. Spomínané lieky sa môžu používať aj v rôznych vzájomných kombináciách, čo umožňuje liečiť nižšími dávkami a účinnejšie ovplyvniť súčasne kožný nález psoriázy a kĺbový zápal. Niektorým pacientom na posilnenie účinku týchto liekov pridávajú lekári aj glukokortikoidy, ktoré sa môžu podávať aj priamo do zapálených kĺbov a lieči sa nimi lokálne aj psoriáza.

Po vyčerpaní možností uvedených štandardných liečebných prostriedkov má lekár v špecializovaných centrách možnosť použiť v indikovaných prípadoch PsA aj najnovšiu tzv. biologickú liečbu. Je určená pacientom s PsA, ktorých zápalové reumatické ochorenie nedostatočne reagovalo na klasickú, bežne dostupnú liečbu. Biologická terapia je namierená proti hlavnému zápalovému pôsobu, ktorým je tzv. tumor nekrotizujúci faktor. Tento má kľučovú úlohu v procesoch, ktoré vedú k objaveniu sa psoriázy a zápalu kĺbov. Jeho zvýšené hodnoty sa našli v psoriatických ložiskách, ale aj šľachových úponoch a šľachových púzdrach u pacientov s PsA. Liečba biologickými prostriedkami je v indikovaných prípadoch veľmi účinná, má však aj svoje riziká. Preto lekár, ktorý liečbu môže indikovať, musí tieto riziká poznať a pri ordinácii biologického liečiva ich zohľadniť. Iba tak môže byť táto liečba účinná bezpečná aj v prípadoch závažnej psoriázy, či ťažších priebehoch PsA. Z toho dôvodu je táto terapia na Slovensku vyhradená pre špecializované pracoviská, ktoré sa zaoberajú diagnostikou a liečbou reumatických chorôb. Takýmto zariadením je aj Národný ústav reumatických chorôb v Piešťanoch, ktorý má dlhoročnú tradíciu a lekári najbohatšie praktické skúsenosti aj s biologickou terapiou reumatických ochorení. Tu sa biologická liečba s úspechom podáva už niekoľko rokov ambulantnou formou, pričom prostredníctvom nej sa podarilo zlepšiť kvalitu života pacientov aj s ťažkým priebehom reumatických chorôb, vrátane PsA, a navrátiť mnohých späť do pracovného procesu. Biologická liečba predstavuje preto novú nádej aj pre chorých s ťažkým, veľakrát invalidizujúcim priebehom PsA na plnohodnotnejší život.

Lieky modifikujúce ochorenie (DMARDs)

V prípade aktívneho ochorenia - pri opuchnutých kĺboch, zápale a ním spôsobených štrukturálnych zmenách či iných mimokĺbových prejavoch - nasadzujú sa takzvané lieky modifikujúce ochorenie - DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs). Medzi spomínané „chemické lieky“ modifikujúce ochorenie (csDMARDs) patrí napríklad liečivo metotrexát.

Biologická liečba

Netreba však zabúdať, že ani biologická liečba nie je pre každého. Každého pacienta so psoriatickou artritídou lekár vyšetrí a jeho stav posúdi individuálne. Vďaka bohatým skúsenostiam a dobrému účinku patria medzi biologické liečivá prvej voľby inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora (TNF). Okrem TNF inhibítorov existujú pri liečbe psoriatickej artritídy aj iné alternatívy, napríklad inhibítory interleukínov 12, 23, 17A. Ich utlmením sa takisto dá proti psoriatickej artritíde úspešne bojovať. Biologické lieky priniesli revolúciu v liečbe mnohých ochorení, medzi nimi aj v liečbe psoriatickej artritídy. V každom prípade však netreba zabúdať na pravidelnú komunikáciu s vaším lekárom a lekárnikom a pravdivo ich informovať o vašom zdravotnom stave a aj o ostatných liekoch, ktoré užívate.

Prečítajte si tiež: Reumatoidná artritída: Ako získať invalidný dôchodok

Medzi najčastejšie predpisované biologické lieky patria adalimumab, certolizumab, golimumab, etanercept, infliximab. Keďže tieto lieky tlmia imunitnú odpoveď, môžu zvýšiť riziko závažných infekcií. Ďalšie vedľajšie účinky sú nevoľnosť a hnačka.

Ďalšie možnosti liečby

• Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID): Tieto lieky pomáhajú kontrolovať bolesť a opuchnutie kĺbov. Medzi voľnopredajné patrí ibuprofen a naproxén. Ak nie sú účinné, lekár môže predpisovať NSAID vo vyšších dávkach.
• Kortikosteroidy: Môžu zmierniť zápal. Pri PsA sa zvyčajne aplikujú injekčne priamo do postihnutých kĺbov.
• Imunosupresíva: Lieky ako azatioprin a cyklosporín upokojujú nadmerne aktívnu imunitnú odpoveď počas PsA. Nepoužívajú sa tak často ako dostupné inhibítory TNF-alfa.
• Lokálna liečba psoriázy: Krémy, gély, vody a masti môžu zmierniť svrbivé vyrážky PsA. Tieto liečebné postupy sú k dispozícii aj bez predpisu.

Rehabilitačné postupy pri psoriatickej artritíde

Záverom je potrebné zdôrazniť, že liečba pacienta s PsA by mala byť komplexná. To znamená, že by nemala spočívať iba v ordinácii liekov, ale mala by využívať aj balneorehabilitáciu na ovplyvnenia funkčného deficitu pohybového aparátu. Bolesť, opuch a stuhnutosť kĺbov - aj to sú príznaky, s ktorými môžu zápasiť ľudia s psoriatickou artritídou. Opísané príznaky sa môžu objaviť v ktoromkoľvek kĺbe v tele, najčastejšie však bývajú postihnuté ruky, nohy, kolená, krk, stavce a lakte. Ochorenie často sprevádza aj poškodenie nechtov - preliačiny na ich povrchu alebo ich úplné odlupovanie od nechtového lôžka. Intenzita prejavov psoriatickej artritídy sa s časom mení. Závažnosť ochorenia podčiarkuje fakt, že neliečené ochorenie sa môže časom rozvíjať a spôsobiť trvalé poškodenie alebo deformáciu kĺbov. Vďaka dostupnej modernej liečbe je v súčasnosti možné postup choroby spomaliť, a tým vaše kĺby ochrániť.

Balneoterapia

Vplyv balneoterapie na psoriatickú artritídu v oblasti chrbtice bol skúmaný. Balneoterapia psoriatickej artritídy je ďalšou možnosťou liečby.

Pohyb a cvičenie

Udržiavanie kĺbov v pohybe môže zmierniť ich tuhosť. Treba byť aktívny minimálne 30-minút denne. Pomáha to aj znížiť nadváhu a dodáva viac energie. Čím závažnejšie sú príznaky, tým viac PsA ovplyvní schopnosť hýbať sa. Ľudia s veľkým poškodením kĺbov ťažko kráčajú, chodia po schodoch a robia iné každodenné činnosti.

Životný štýl a domáca starostlivosť

• Nefajčite: Fajčenie je pre kĺby nevhodné, rovnako ako tak pre zvyšok tela.
• Zvládanie stresu: Napätie a stres môžu spôsobiť, že zápal kĺbov sa zhoršuje.
• Zdravá strava: Omega-3 mastné kyseliny majú protizápalové vlastnosti. Tieto zdravé tuky, ktoré sa nachádzajú v mnohých doplnkoch, znižujú zápal a stuhnutosť kĺbov.

Štádiá psoriatickej artritídy a ich liečba

• Počiatočná fáza PsA: V počiatočných fázach sa môžu vyskytnúť mierne príznaky ako opuchnutie kĺbov a znížený pohyb. Tieto symptómy sa môžu prejaviť v tom istom čase, keď sa rozvinú kožné lézie psoriázy, alebo neskôr. Liečia sa zväčša pomocou nesteroidných protizápalových liekov.
• Stredná fáza PsA: V závislosti od typu PsA sa v strednej fáze zhoršujú príznaky. Vyžadujú progresívnejšiu liečbu, ako sú antireumatické lieky a biologické liečivá.
• Neskoré štádium PsA: Kostné tkanivo je silne ovplyvnené. Je pravdepodobné, že sa objavila deformácia a rozšírenie kostí.

tags: #psoriatická #artritída #rehabilitácia #postupy