Rehabilitácia po ruptúre rotátorovej manžety

Ramenný kĺb je jedným z najzložitejších kĺbov v ľudskom tele a zároveň kĺbom s najväčším rozsahom pohybu. Často býva postihnutý úrazmi, teda fraktúrami kostí, ktoré tvoria ramenný kĺb, alebo úrazmi okolitých mäkkých štruktúr (puzdro, väzy, šľachy a svalové úpony). Jednou z najčastejších príčin bolestivého ramena je porucha rotátorovej manžety, ktorá tvorí až 65 % prípadov.

Anatómia ramenného kĺbu

Ramenný kĺb je guľovitý, voľný kĺb, ktorý spája ramennú kosť (humerus) s pletencom hornej končatiny (lopatka, kľúčna kosť). Kĺbová hlava je tvorená kosťou ramennou a kĺbová jamka (fossa glenoidalis) je súčasťou lopatky. Jamka je menšia ako hlava, a preto je po okrajoch vystlaná kĺbovým lemom (labrum glenoidale), ktorý zväčšuje kĺbovú plochu. Kĺbové puzdro začína na obvode kĺbovej jamky a upína sa na krčok kosti ramennej. Puzdro je zosilnené šľachami a väzmi.

Ramenný kĺb umožňuje vykonávať pohyby: predpaženie, zapaženie, pripaženie, vonkajšiu a vnútornú rotáciu. Pohyb v ramennom kĺbe sa nedeje len v samotnom skĺbení medzi lopatkou a ramennou kosťou (glenohumerálny kĺb), ale aj medzi lopatkou a kľúčnou kosťou (akromioklavikulárny kĺb), medzi kľúčnou a prsnou kosťou (sternoklavikulárny kĺb) a pohyb lopatky po hrudnej stene (skapulotorakálny).

Samotný ramenný kĺb sa vyznačuje veľkým nepomerom medzi veľkou hlavicou ramennej kosti (humerus) a malou jamkou lopatky (glenoid). Preto je jamka po celom obvode rozšírená o chrupavkovitý lem (labrum glenoidale). Napriek tomu je to kĺb, v ktorom najčastejšie dochádza k luxácii (vykĺbeniu). Kĺbové puzdro má obsah asi 50 ml a je zosilnené väzmi, svalmi a dlhou šľachou musculus biceps.

Pohyb ramena je umožnený dobrým fungovaním svalov. Povrchovú vrstvu tvorí musculus deltoideus (deltový sval) a teres major (veľký oblý sval). Samotnú hlavicu ramennej kosti cez puzdro kryjú svaly rotátorovej manžety. Z prednej časti je to musculus subscapularis (podlopatkový sval), z hornej a zadnej strany m. supraspinatus (nadhrebeňový sval), infraspinatus (podhrebeňový sval) a m. teres minor (malý oblý sval). Nad týmito svalmi je v hornej časti výbežok lopatky (akromion).

Prečítajte si tiež: Kúpeľná liečba po artroskopii kolena

Úrazy a bolestivé syndrómy ramena

Bolesť v ramene vzniká najčastejšie následkom poranenia, ktoré sa vyskytuje najmä pri športoch ako plávanie, tenis, posilňovanie a hádzaná. Poranenia vznikajú následkom opakovaných pohybov v ramene alebo preťaženia. Okrem bolesti, sú poranenia ramena sprevádzané tiež stuhnutosťou, obmedzenou hybnosťou, pukaním alebo nemožnosti vykonávať bežné aktivity. Najčastejšie poranenia sú natiahnutia a podvrtnutia, dislokácie, zápaly šliach, burzitídy, poranenia rotátorovej manžety, zlomeniny a artritídy. S bolesťou ramena sa stretávame v každom veku.

Pri vyšetrení ramena si všímame, či nie je oslabené svalstvo v porovnaní s druhou stranou, začervenanie alebo zdurenie na vonkajšej strane pod výbežkom lopatky svedčiace o postihnutí ťahového vačku. Pre orientačnú lokalizáciu postihnutia slúžia vyšetrenia vo frontálnej rovine od upaženia až do vzpaženia, tzv. bolestivý oblúk (painful arc). Pri bolestivosti, obmedzenie začiatku vzpaženia medzi 0 - 60°, ide o postihnutie m. supraspinatus. V rozmedzí 60 - 120° ide o postihnutie subakromiálneho priestoru, burzy, svalov rotátorovej manžety. Bolestivosť nad 120° svedčí o ochorení akromioklavikulárneho skĺbenia.

Okrem klinického vyšetrenia je vhodné doplniť ultrazvukové vyšetrenie ramena, ktoré nám ukáže výpotok v kĺbe, postihnutie šľachy bicepsu, svalov rotátorovej manžety a subakromiálnu burzu. Ochorenie ramenného kĺbu delíme na úrazové a neúrazové, ktorému sa ďalej budeme venovať. V diferenciálnej diagnostike je nutné určiť, či ide o vnútornú príčinu ochorenia ramenného kĺbu alebo vonkajšiu príčinu.

U mladších osôb ide o úponovú bolesť - entezopatiu, teda ochorenie svalov, šliach upínajúcich sa na hlavicu ramennej kosti, ktoré sú preťažené veľkým rozsahom pohybu. Úponové bolesti ramena sú udávané ako najčastejšie zo všetkých entezopatií (ďalšie príklady úponových bolestí sú tenisový lakeť, oštepársky lakeť, bolestivosť Achillovej šľachy, slabín atď.). Z ostatných vnútorných príčin bolestivého ramena to môže byť kapsulitída, subakromiálna burzitída, tendinitída dlhej šľachy bicepsu a poranenia chrupavkovitého okraja jamky.

Pri bolestiach ramena je nutné myslieť na vonkajšie príčiny, kedy bolesť vychádza z okolitých štruktúr. Jednou z najčastejších je postihnutie krčnej chrbtice s ochorením medzistavcových platničiek a dráždením nervových koreňov, kedy bolesť vystreľuje do ramena a do horných končatín. Preto je vždy nutné vyšetriť aj krčnú chrbticu.

Prečítajte si tiež: Úľava od bolesti ramena

Impingement syndróm

Termín impingement syndróm označuje bolestivé postihnutie ramenného kĺbu v subakromiálnom priestore. Vplyvom jeho zúženia dochádza pri vzpažovaní k útlaku svalov rotátorovej manžety a bolestivosti. Postihnutie delíme do troch štádií:

• I. štádium - prekrvenie a drobné prekrvácanie u mladších ľudí do 30 rokov.
• II. štádium - zápal a väzivová degenerácia svalov u ľudí od 30 - 45 rokov.
• III. štádium - rôzne rozsiahla ruptúra svalov manžety, aj s možnosťou postihnutia dlhej šľachy bicepsu.

Samotná ruptúra rotátorovej manžety môže vzniknúť aj traumaticky, pádom na rameno. Pri diagnostike na röntgenovom snímku je pozorované zúženie subakromiálneho priestoru. Ultrazvuk a magnetická rezonancia upresní rozsah postihnutia. Subjektívne ukazovatele sú bolesti ramena pri pohybe, začiatku upaženia a bolestivý oblúk od 60 - 120°. Na prvom mieste pri liečení je komplexná rehabilitácia. Princípom je posilnenie svalov rotátorovej manžety, depresorov hlavice, a tým opäť rozšírenie subakromiálneho priestoru. Súčasne prebieha fyzikálna terapia - ultrazvuk, magnetoterapia k upokojeniu zápalu, prekrvenie. Diagnostickým a tiež čiastočne liečebným efektom môže byť obstrek kortikoidmi do subakromiálneho priestoru, kedy dochádza väčšinou k okamžitej úľave, ale na rôzne dlhú dobu. Pri pretrvávaní ťažkostí je vhodné zváženie operačného riešenia - artroskopia ramena, kedy pomocou frézok zmenšíme výbežok, a tým rozšírime subakromiálny priestor a pri poškodení svalov je možné ich ošetrenie. Na doliečenie po sutúre rotátorovej manžety (zošitie šliach) sa dáva thorakoabdukčná dlaha, ortéza.

Zmrznuté rameno

Pri dlhodobejšom postihnutí ramena a bolestivosti je snahou obmedzovať pohyb ramenom, a tým dochádza k zrastaniu kĺbového puzdra a k zjazveniu oblasti ťahového vačku. Nasleduje výrazné obmedzenie pohybu samotného ramenného kĺbu. Pohyb sa potom prenáša viac do oblasti medzilopatkového a krčného svalstva. Viac sú postihnuté ženy vo veku nad 40 rokov. Môžu byť pridružené aj interné ochorenia ako cukrovka, ochorenia štítnej žľazy a srdca. Typické pre zmrznuté rameno sú opäť nočné bolesti, obmedzenia pohybu, ktoré má dlhodobý priebeh. S liečbou je potrebné začať čo najskôr a princípom je úsilie znižovať bolesť pomocou protizápalových liekov. Dobrý efekt môže mať opäť obstrek s kortikoidmi. Po upokojení bolestí nastupuje intenzívna komplexná dlhodobá rehabilitácia. Pri neúspechu je na mieste operačné riešenie, kedy v celkovej anestézii vykonáme mobilizáciu ramena s rozrušením zrastov, potom nasleduje artroskopia s výplachom kĺbu a subakromiálneho priestoru. Pri pretrvávaní obmedzenia pohybu je možnosť artroskopicky uvoľniť kĺbové puzdro.

Poškodenie chrupavkovitého lemu (labrum glenoidale)

Kĺbovú jamku rozširuje chrupavkovitý prstenec, ktorý je v hornej časti zosilnený dlhou šľachou bicepsu. Dlhodobým dráždením, drobnými úrazmi, preťažením môže dôjsť k natrhnutiu lemu od jamky a následným opätovným preťažením dochádza k ďalšiemu poškodzovaniu. Ochorenie často postihuje športovcov s tzv. „over head” aktivitou - vrhači, volejbalisti, tenisti atď., kedy pri prudkom zrýchlení pohybu ramenom nad horizontálou nestačia svaly rotátorovej manžety udržať centráciu hlavice a dochádza k narážaniu hlavice na okraj jamky, vrátane ťahu dlhej šľachy bicepsu, a poškodeniu úponu chrupavkovitého lemu, a postupne aj šľachy bicepsu. Subjektívne ťažkosti začínajú najprv bolesťou pri dohodení, smečovaní s rukou nad hlavou a postupne vzniká aj možnosť preskakovania, pukania. Diagnostiku spresní magnetická rezonancia s kontrastnou látkou. Liečenie spočíva v artroskopii ramenného kĺbu a fixácia lemu späť k okraju kĺbovej jamky pomocou špeciálnych kotvičiek.

Nestability ramena

Nestability ramena delíme na traumatické a habituálne. Za traumatickú luxáciu môže väčší úraz, dochádza k poškodeniu kĺbového puzdra, lemu a súčasne aj k poškodeniu chrupky hlavice ramennej kosti. Pri prvom poranení je nutná po repozícii fixácia ramena v Desault ortéze na 5 - 6 týždňov, aby nedošlo k potraumatickej nestabilite. Habituálna luxácia vzniká na podklade vrodených zmien, zmeny veľkosti, sklonu jamky, kĺbovej laxity s vyťahaným kĺbovým puzdrom či na základe rôznych systémových ochorení spojiva. K luxácii teda dochádza bez jasného väčšieho úrazu a luxácia môže byť viacerými smermi. Tu sú aj horšie pooperačné výsledky. Terapeutickým riešením je opäť artroskopia ramena a pomocou kotvičiek so stehmi nariasenie kĺbového puzdra s fixáciou odtrhnutého lemu.

Prečítajte si tiež: Zlepšite svoje zdravie rehabilitáciou

Rotátorová manžeta

Rotátorová manžeta je sústava šliach štyroch svalov ovládajúcich rameno. Rotátorová manžeta je skupina štyroch svalov umiestnených okolo ramenného kĺbu, ktorá má kľúčový význam pri pohyboch a stabilite v tomto kĺbe. Tieto svaly umožňujú ramennému kĺbu otáčať sa a stabilizovať ho počas rôznych pohybov, ako sú zdvíhanie rúk nad hlavu alebo rotácia ramena. Ide o svaly:

• m. subscapularis - podlopatkový sval
• m. supraspinatus - nadhrebeňový sval
• m. infraspinatus - podhrebeňový sval
• m. teres minor.

Poranenie manžety rotátorov môže byť spôsobené častým preťažovaním (upažovaním, vzpažovaním a predpažovaním). Sprevádza ho tupá bolesť v ramene, ktorá sa často zhoršuje pri vzpažovaní paže od tela. Poškodenie manžety v jej hornej časti je časté pri zdvíhaní ramena do úrovne nad 60° a prejavuje sa bolestivosťou pri zdvíhaní paže (tzv. bolestivý oblúk) - tento stav sa označuje ako „impingement syndrom ramena“. Bolesť ramenného kĺbu sa pri tomto stave prejavuje v oblasti medzi hlavicou ramennej kosti (humer) a výbežkom lopatky alebo subakromiálneho priestoru, t. j.

Príčinou poškodenia bývajú rôzne úrazy pri športe alebo pri pádoch, pri ktorých dochádza k prudkému a neočakávanému pohybu v ramene. Vo vyššom veku dochádza k poraneniu rotátorovej manžety aj v dôsledku postupného degeneratívneho poškodenia šliach, ktoré sa trú o okolité štruktúry, najmä nadpleckový výbežok lopatky - Acromion. Poškodenie šliach rotátorovej manžety sa prejavuje najčastejšie bolesťami, obmedzeným rozsahom pohybu a znížením svalovej sily ramena. Roztrhnutie rotátorovej manžety diagnostikujeme klinickým vyšetrením, a zo zobrazovacích metód je potrebné urobiť RTG vyšetrenie ramena, prínosom býva sonografické vyšetrenie ramena a vyšetrenie magnetickou rezonanciou.

Príčiny ruptúry rotátorovej manžety

Príčina vzniku ruptúry (natrhnutie) je väčšinou spôsobená traumou na podklade chronických degeneratívnych zmien šľachy. Pri takto zmenenej šľache stačí na ruptúru malý banálny úraz.

Ruptúra môže byť traumatická alebo vzniká na degeneratívnych zmenách manžety rotátorov - kalcifikujúca tendinitída. Ak je šľacha musculus supraspinatus postihnutá, vzniká tzv. pseudoparalýza ramena s neschopnosťou abdukcie, pretože tento sval má štartovaciu funkciu pri abdukcii ramena. Prítommná je bolesť ramena. Ak vznikajú degeneratívne zmeny na manžete rotátorov postupne je klinická symptomatológia chudobnejšia, bolesti sú v popredí.

Natrhnutie alebo roztrhnutie manžety rotátorov, ktorá je situovaná v okolí hlavu humeru. Manžeta rotátorov sa skladá z úponov šliach musculus supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis. Väčšinou ide o léziu šľachy m. supraspinatus.

Diagnostika ruptúry rotátorovej manžety

Jej diagnostika je však náročnejšia z dôvodu veľkého množstva patológií vyskytujúcich sa v oblasti ramenného kĺbu. Vyšetrenie sa skladá z vyšetrenia rozsahu pohybu, špecifických klinických testov a v prípade potreby aj zobrazovacích metód akými sú magnetická rezonancia či ultrazvukové vyšetrenie.

Konzervatívna a operačná terapia

Podľa rozsahu poškodenia manžety rotátorov sa rozhodujeme pre konzervatívnu alebo operačnú terapiu. Po artroskopickom vyšetrení subakromiálneho priestoru identifijeme léziu m. supraspinatus.

Konzervatívna liečba by mala byť metódou prvej voľby, pokiaľ sa jedná o čiastočné natrhnutie (parciálnu ruptúru). V rámci nej sa využívajú mäkké a mobilizačné techniky, hydrokinezioterapia, kyvadlové pohyby. Nesmieme však zabúdať ani na šetriaci režim končatiny a vynechanie aktivít provokujúcich bolesť.

Rehabilitácia po ruptúre rotátorovej manžety

Po operácii poškodenej rotátorovej manžety pacient nosí popruh a nie je povolený žiadny pohyb, kým sa nedosiahne čiastočná regenerácia. Potom lekár a pacient pracujú na posilnení ramena. Počas prvého mesiaca nie je dovolené vystrieť alebo ohnúť rameno, ale zavádzajú sa niektoré cvičenia. Pacient musí nosiť šatku a udržiavať správnu polohu ramena. Po 2 - 2,5 mesiacoch sa rehabilitačný program zameriava na obnovu celého rozsahu pohybu a naťahovania. Fyzikálna terapia môže trvať až 1,5 mesiaca a kosti sa zvyčajne hoja za 1,5 - 3 mesiace.

Artroskopia ramena

Artroskopia ramena sa vykonáva ambulantne alebo na operačnej sále. Najčastejšie sa vykonáva v celkovej anestézii, niekedy sa znecitlivuje len ramenný kĺb a pacient je pri vedomí. Záleží na rozsahu plánovaného výkonu a zdravotnom stave pacienta. Pacient je v polohe na boku alebo v sede. Chirurg na zadnej strane ramena urobí malý rez, ktorým zavedie do kĺbovej dutiny endoskop. Endoskop prenáša obraz na monitor počítača, na ktorom chirurg skontroluje tkanivá vo vnútri alebo v okolí kĺbu. Po operácii odchádza pacient spravidla na druhý deň do domáceho ošetrenia. V závislosti od druhu operácie nosí pacient niekoľko týždňov fixačnú ortézu, v ľahších prípadoch niekoľko dní fixáciu šatkou. Počas fixácie je potrebné dodržiavať kľudový režim. Pacient podľa poučenia lekárom precvičuje len zápästie a lakťový kĺb. Napriek tomu, že artroskopiou sa nevykonávajú veľké rezy, doba zotavenia je pomerne dlhá a pohybuje sa od 1 do 6 mesiacov v závislosti od toho, aké opravy v ramene boli vykonané. Bolesť a diskomfort môžu trvať niekoľko týždňov po zákroku, na zmiernenie opuchov a bolesti sa podávajú lieky a prikladá ľad. Mnohí pacienti sa po týždni môžu vrátiť k ľahkým každodenným aktivitám. Doba zotavenia sa líši v závislosti od typu operácie ramena, rozsahu opravy a tiež individuálnou toleranciou bolesti (môže ovplyvniť výkon rehabilitačných cvičení).

Prevencia

Dôležitá je prevencia postihnutia ramena. V bežnom živote si treba dávať pozor na prechladnutie, prievan, klimatizáciu, chronické preťaženie. Pri problémoch je nutná správna diagnóza a vylúčenie vonkajšej príčiny. Vo väčšine prípadov je základom komplexná rehabilitácia, vedúca k zachovaniu pohybu a zabráneniu stuhnutiu ramena. Ďalšou podporou je fyzikálna analgetická terapia, ultrazvuk, laser, rázová vlna. V ortopedickej ambulancii sa využíva na upokojenie bolesti a zápalu obstrek kortikoidmi.

tags: #ruptura #rotatorovej #manžety #rehabilitácia