Dôvody nevyplatenia nemocenskej dávky zo Sociálnej poisťovne

Sociálne dávky, vrátane nemocenských dávok, predstavujú dôležitý pilier sociálneho zabezpečenia. V prípade choroby alebo úrazu, kedy je občan práceneschopný, mu nemocenské dávky pomáhajú preklenúť obdobie bez príjmu. Ak vám nebola vaša nemocenská dávka vyplatená včas, je dôležité poznať možné príčiny a vedieť, ako postupovať. Tento článok sa zameriava na problematiku nevyplatenia nemocenskej dávky, analyzuje možné príčiny a navrhuje postupy, ako situáciu riešiť.

Kto má nárok na nemocenské dávky?

Nárok na nemocenské dávky má zamestnanec, povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba (SZČO), dobrovoľne nemocensky poistená osoba a fyzická osoba v ochrannej lehote (spravidla sedem dní po skončení nemocenského poistenia).

Podmienky nároku pre SZČO a dobrovoľne poistené osoby

V prípade SZČO a dobrovoľne poistených osôb je dôležité, aby mali nemocenské poistenie zaplatené včas a v správnej výške a nemali voči Sociálnej poisťovni dlh väčší ako 5 eur. Pre dobrovoľne poistené osoby platí aj podmienka, že v posledných dvoch rokoch pred vznikom PN boli nemocensky poistené aspoň 270 dní. Do tejto doby sa zarátava aj akékoľvek iné nemocenské poistenie v uplynulých dvoch rokoch, napríklad z bývalého zamestnania.

Elektronická PN (ePN)

Od roku 2024 sa okruh lekárov oprávnených vystavovať PN rozšíril aj na lekárov špecialistov a zubných lekárov. Ak lekár vystaví ePN elektronicky, už nie je potrebné predkladať Sociálnej poisťovni osobitnú žiadosť o výplatu nemocenskej dávky.

Dôvody nevyplatenia nemocenskej dávky

Existuje niekoľko dôvodov, prečo nemusí byť nemocenská dávka vyplatená včas alebo vôbec. Je dôležité poznať tieto dôvody, aby ste vedeli, ako postupovať pri riešení problému. Medzi najčastejšie patria:

Prečítajte si tiež: Dôležité informácie o Sociálnej poisťovni Senica

• Administratívne chyby: Chyby v údajoch, nesprávne zadané číslo účtu, alebo iné administratívne nedostatky môžu spôsobiť oneskorenie alebo zlyhanie výplaty.
• Nedostatok podkladov: Ak Sociálna poisťovňa nemá všetky potrebné podklady (napr. potvrdenie o trvaní PN, hlásenie úrazu), výplata sa môže pozastaviť.
• Dlhy na poistnom: SZČO a dobrovoľne poistené osoby, ktoré majú dlhy na poistnom, nemajú nárok na nemocenské dávky.
• Technické problémy: Výnimočne sa môžu vyskytnúť technické problémy na strane Sociálnej poisťovne, ktoré spôsobia oneskorenie výplaty.
• Nesplnenie podmienok nároku: Nárok na nemocenské nemusí vzniknúť, ak neboli splnené všetky zákonné podmienky, napríklad nedostatočná doba poistenia.
• Nedoručovanie výkazov zamestnávateľom: Ak zamestnávateľ platí odvody, ale nedoručuje mesačné výkazy, Sociálna poisťovňa nemusí mať potrebné informácie na vyčíslenie sumy nemocenského.
• Nesprávne pripoistenie: Ak klientovi poisťovňa zamietne poistné plnenie z dôvodu, že potrebné pripoistenie v zmluve nebolo, je dôležité skontrolovať, čo všetko vlastne vaša poistná zmluva obsahuje.
• Porušenie liečebného režimu: Na základe zákona o sociálnom poistení poistenec v prípade preukázaného porušenia liečebného režimu a bez vysvetlenia, kde sa nachádzal v čase kontroly, nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom. Ak k vám príde počas PN-ky kontrola a nie ste doma, vašu neprítomnosť musíte vysvetliť do troch dní.

Postup pri nevyplatení nemocenskej dávky

Ak vám nebola nemocenská dávka vyplatená v riadnom termíne, odporúčame nasledovný postup:

1. Kontaktujte Sociálnu poisťovňu: Overte si, či Sociálna poisťovňa eviduje vašu žiadosť o nemocenské a či má všetky potrebné podklady. Zistite, aký je dôvod nevyplatenia dávky. Na sociálnu poisťovňu sa môžete obrátiť a poslať podnet. Odpoveď by mala prísť v stanovenej lehote.
2. Doplňte potrebné dokumenty: Ak Sociálna poisťovňa potrebuje ďalšie dokumenty, bezodkladne ich doručte.
3. Žiadosť o opätovnú výplatu: Ak si poberateľ nestihol dávku vyzdvihnúť, musí o jej opätovnú výplatu požiadať Sociálnu poisťovňu. Vyplňte tlačivo "Žiadosť o výplatu dávky" a pošlite ho alebo osobne doručte príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne. Tlačivo je k dispozícii na webovej stránke Sociálnej poisťovne v časti Formuláre a tiež v pobočkách poisťovne. Ak si žiadateľ o zmenu nedokáže predmetné tlačivo zabezpečiť, môže žiadosť napísať aj vlastnou rukou. Tá by mala obsahovať údaje o poberateľovi dávky (meno, priezvisko, rodné číslo, adresa), údaje o spôsobe výplaty dávky - na účet v banke alebo v hotovosti na adresu, dátum a podpis poistenca.
4. Žiadosť o preddavkovú platbu: Ak Sociálna poisťovňa predlžuje šetrenie nároku na dávku, môžete požiadať o preddavkovú platbu.
5. Podanie sťažnosti: Ak sa domnievate, že Sociálna poisťovňa postupuje nesprávne, môžete podať sťažnosť.
6. Právna pomoc: V prípade komplikácií alebo ak sa domnievate, že vaše práva boli porušené, vyhľadajte právnu pomoc.

Zmena spôsobu výplaty dávky

Ak chcete zmeniť spôsob výplaty dávky (napr. z poštovej poukážky na účet v banke), je potrebné o to požiadať Sociálnu poisťovňu. Ak si zvolíte poukázať dávku na účet, platba bude zrealizovaná určite rýchlejšie ako napríklad cez poštovú poukážku.

Nemocenské počas PN v zahraničí

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ alebo na území štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení, nárok na nemocenské si uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v danom štáte.

Odvolanie proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne

Proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne je možné podať odvolanie okrem prípadov, keď je podanie odvolania zákonom výslovne vylúčené.

Dôležité zmeny v legislatíve

Zmeny v posudzovaní príjmu od 1.1.2014

Podľa právnych predpisov účinných do 31. 12. 2013 sa v praxi stávalo, že zamestnanec nemal nárok na nemocenské, materské alebo ošetrovné, ak mu plynul akýkoľvek príjem, ktorý sa považoval za vymeriavací základ, ktorý zamestnanec dosiahol za obdobie poskytovania nemocenskej dávky. Táto situácia sa už od 1. 1. 2014 nevyskytne. Od 1. 1. 2014 sa tak umožňuje zamestnancom poberanie nemocenských dávok v súbehu s príjmom.

Prečítajte si tiež: Kontakty na Sociálnu poisťovňu Lučenec

Zmeny v podmienkach zaplatenia poistného od 1.1.2014

Podmienka zaplatenia poistného sa do 31. 12. 2013 skúmala za posledných 10 rokov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. Od 1. 1. 2014 sa obdobie, za ktoré sa skúma, či bolo zaplatené poistné na nemocenské poistenie, skracuje na 5 rokov.

Splátky dlžných súm

S účinnosťou od 1. 1. 2014 môže Sociálna poisťovňa povoliť fyzickej osobe alebo právnickej osobe splátky dlžných súm z dôvodu jej platobnej neschopnosti.

Postúpenie pohľadávok

Od 1. 1. 2014 sa zrušila možnosť postupovania pohľadávok Sociálnej poisťovne súkromným spoločnostiam. Pohľadávku môže Sociálna poisťovňa postúpiť len právnickej osobe so 100 % majetkovou účasťou štátu určenej MPSVR SR po dohode s MF SR.

Termíny výplaty dávok

Nemocenské dávky (napr. nemocenské, tehotenské, materské) sa vyplácajú mesačne pozadu, a to spravidla do 15. dňa v mesiaci. Dávka v nezamestnanosti sa vypláca mesačne pozadu na základe evidencie o nezamestnanosti, a to spravidla do 15. Dôchodkové dávky ako starobné, invalidné, vdovské a sirotské dôchodky vypláca Sociálna poisťovňa mesačne vopred, pričom termín závisí od dátumu priznania dôchodku, ale aj od zvoleného spôsobu výplaty.

Výška nemocenského

Výška nemocenského pri zamestnancovi predstavuje 55% denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ). Od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti (od 1. do 10. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti má zamestnanec nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa). Nemocenské v ostatných prípadoch, tzn. (SZČO, DNPO, fyzická osoba v ochrannej lehote a zamestnanec, ktorému zanikne pracovný pomer počas prvých desiatich dní dočasnej pracovnej neschopnosti), je od 1. do 3. u všetkých poistencov je závislé od dĺžky trvania nemocenského poistenia (či trvalo celý predchádzajúci kalendárny rok alebo či vzniklo v priebehu predchádzajúceho kalendárneho roka) a u zamestnanca aj od dĺžky obdobia platenia poistného od vzniku nemocenské poistenia do dňa vzniku dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky (tzv. 1.

Prečítajte si tiež: Sociálna poisťovňa modernizuje služby pre občanov

Dobrovoľné poistenie a jeho povinnosti

Je dôležité vedieť, kedy nemáte povinnosť platiť dobrovoľné poistenie. Nemáte povinnosť platiť dobrovoľné poistenie, keď čerpáte sociálne dávky materské a nemocenské (najviac 52 týždňov) alebo od prvého dňa potreby osobného a celodenného ošetrovania člena rodiny (najviac 14 dní pri tzv. krátkodobej OČR), alebo od prvého dňa osobného a celodenného ošetrovania najviac 90 dní pri tzv. Nie. Nemáte voči Sociálnej poisťovni žiadnu oznamovaciu povinnosť. V takom prípade by ste sa mali z poistenia odhlásiť (ako postupovať pri odhlasovaní nájdete v časti Ukončenie dobrovoľného poistenia. Inak ste povinný platiť poistenie včas a v riadnej výške.

Zdravotný dotazník pri uzatváraní poistenia

Pri uzatváraní poistenia si od vás poisťovňa vždy vyžiada vyplnenie takzvaného zdravotného dotazníka. V tomto dotazníku sú otázky, ktoré sa tykajú vášho zdravotného stavu. Dôvod, prečo od vás poisťovňa vyžaduje tieto informácie je velmi jednoduchý. Predstavte si, že by ste boli poisťovňa vy. Príde k vám klient, ktorý už mal pred spísaním zmluvy veľmi závažné problémy s chrbticou a bol na ňu dokonca 2-krát operovaný. Chce sa u vás poistiť na práceneschopnosť. Ak má klient pretrvávajúce ťažkosti s chrbticou, veľmi ľahko môže dôjsť k tomu, že budete ako poisťovňa na tomto poistení vysoko stratový. Klient vám bude mesačne za pripositenie PN platiť 5€. Zaujímalo by vás ako poisťovňu v akom zdravotnom stave sa klient nachádza? Ak tento dotazník vyplníte nepravdivo a zatajíte vaše ťažkosti, veľmi vám to nepomôže. V prípade, že od poisťovne budete chcieť peniaze, tak jednoducho nahliadne do zdravotnej dokumentácie u vášho lekára. Povinnosťou finančného sprostredkovateľa je s klientom tento zdravotný dotazník spísať poctivo a pravdivo.

Karenčná doba a riziková skupina

Niektoré pripoistenia ako napríklad kritické ochorenia, PN alebo invalidita vám neplatia ihneď po uzatvorení zmluvy. Znamená to, že ste reálne na kritické choroby poistení až po pol roku od kedy si zmluvu uzatvoríte. Vysvetlíme si to opäť na príklade. Pacient príde k lekárovi a ten mu bohužiaľ diagnostikuje niektoré z kritických ochorení. Zhodou okolnosti sú lekár a pacient veľmi dobrí priatelia. Preto sa dohodnú, že do zdravotnej karty ešte danú diagnózu nenapíšu. Pacient si najprv uzatvorí poistenie pre prípad kritických ochorení na sumu 50 000€. Karenčné doby slúžia ako ochrana poisťovne pred takýmito špekuláciami. Ak pracujete napríklad na stavbe tak ste pre poisťovňu samozrejme rizikovejší ako keď ste administratívny pracovník niekde v kancelárii. Čím rizikovejšiu prácu máte, tým ste vyššia riziková skupina a samozrejme máte poistenie drahšie. Problém môže nastať aj vo veciach, ktoré sa klientovi môžu javiť nepodstatné. Ak máme napríklad klienta, ktorý pracuje na stavbe vo výškach, je nutné to do zmluvy uviesť. Ak dôjde napríklad k úrazu po páde z tretieho poschodia, poisťovňa môže krátiť alebo zamietnuť poistné plnenie kvôli tomu, že klient mal zle určenú rizikovú skupinu a celý čas platil za zmluvu menej než by v skutočnosti mal.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu

Sociálna poisťovňa upozorňuje dočasne práceneschopných poistencov, aby v prípade kontroly dodržiavania liečebného režimu spolupracovali s jej zamestnancami. Ak takíto práceneschopný do troch pracovných dní splní svoju povinnosť a preukáže Sociálnej poisťovni dôvody svojej neprítomnosti na adrese uvedenej na Potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti, neznamená to problém.

tags: #socialna #poistovna #dôvody #nevyplatenia #PN