Zmluvy s Poskytovateľmi Zdravotnej Starostlivosti: Sprievodca pre Poistencov a Poskytovateľov

Úvod

Zmluvy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti sú základným kameňom fungujúceho systému verejného zdravotného poistenia. Pre poistencov predstavujú garanciu dostupnosti zdravotnej starostlivosti, zatiaľ čo pre poskytovateľov zabezpečujú úhradu za poskytnuté služby. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o zmluvách s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, s dôrazom na práva a povinnosti poistencov a poskytovateľov, ako aj na postupy pri úhrade zdravotnej starostlivosti.

Zmluvy Union ZP s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti

Union zdravotná poisťovňa (Union ZP) zverejňuje na svojom webovom sídle zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia, ktoré uzatvorila s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Osobné údaje, ktoré sú súčasťou zmluvy, okrem mena, priezviska alebo názvu a sídla poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, sa nezverejňujú.

Postup pri uzatváraní zmlúv s Union ZP

Poskytovatelia všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, lekárenskej starostlivosti a záchrannej zdravotnej služby doručia vytlačenú a podpísanú žiadosť bez príloh (tie sú obsahom elektronickej žiadosti) najmenej 20 pracovných dní pred dátumom požadovanej účinnosti zmluvy poštou na adresu Union ZP. Union ZP na základe kompletnej žiadosti predloží poskytovateľovi návrh na uzatvorenie zmluvy spravidla 14 dní pred požadovaným termínom účinnosti zmluvy. V prípade doručenia elektronickej žiadosti poskytovateľa v lehote kratšej ako 20 pracovných dní pred dátumom požadovanej účinnosti zmluvy, Union ZP predloží poskytovateľovi návrh na uzatvorenie zmluvy spravidla v lehote 7 pracovných dní od prijatia žiadosti.

Poskytovatelia ostatných druhov zdravotnej starostlivosti doručia vytlačenú a podpísanú žiadosť bez príloh (tie sú obsahom elektronickej žiadosti) poštou na adresu Union ZP. V prípade súhlasu Union ZP s uzatvorením zmluvného vzťahu s poskytovateľom Union ZP schváli aj termín účinnosti zmluvy. Návrh na uzatvorenie zmluvy Union ZP doručí poskytovateľovi spravidla 14 dní pred termínom schválenej účinnosti zmluvy. Ak poskytovateľ podpísaný výtlačok zmluvy nedoručí späť v stanovenej lehote, Union ZP bude návrh zmluvy považovať za poskytovateľom neprijatý. V prípade, že Union ZP nevyhovie žiadosti poskytovateľa o uzatvorenie zmluvy, uvedenú skutočnosť aj s príslušným zdôvodnením mu písomne oznámi najneskôr do jedného mesiaca odo dňa doručenia žiadosti do Union ZP.

Preplácanie zdravotnej starostlivosti v EÚ a mimo EÚ

Zdravotná starostlivosť v štátoch EÚ

Ak sa poistenec VšZP preukáže u lekára v štáte EÚ dokladom potvrdzujúcim nárok na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia (Európsky preukaz zdravotného poistenia - EPZP, náhradný certifikát k EPZP, formuláre E106SK, E109SK, E120SK, E121SK, E 112SK, E 123SK), zdravotná starostlivosť by mala byť poskytnutá bezplatne. V niektorých prípadoch však môže byť požadovaná platba v hotovosti, najmä pri ambulantnom ošetrení, ak poistenec nepredloží lekárovi nárokový doklad platný v čase ošetrenia, alebo ak navštívi poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva.

Prečítajte si tiež: Union a príspevky na zubára

Ak poistenec uhradí poskytnutú zdravotnú starostlivosť v hotovosti, mal by si vyžiadať potrebné doklady. Následne môže požiadať VšZP o preplatenie nákladov. Na príslušnej pobočke VšZP vyplní tlačivo Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku (ďalej len „iný členský štát“) zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu.

Ak poistenec na tlačive žiadosti uvedie, že má záujem o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, VšZP žiada prostredníctvom elektronickej výmeny informácií príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy, ktorú VšZP môže preplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. V krajinách, u ktorých nie je možná elektronická výmena informácií, sa žiadosť aj s prílohami posiela pomocou formulára E126SK prostredníctvom styčných orgánov pre vecné dávky v oboch štátoch.

Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie, ak sú splnené všetky podmienky. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami.

Pred cestou do EÚ sa odporúča uzavrieť aj komerčné zdravotné pripoistenie, pretože ani platný nárokový doklad (formulár alebo EPZP) nemusí pokryť všetky náklady (napr. spoluúčasť).

Zdravotná starostlivosť mimo EÚ

Ak bol poistenec ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatil náklady za ošetrenie, môže požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že bol v čase ošetrenia poistencom VšZP. Pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti si vyžiada potrebné doklady. Žiadosť poistenca na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov musí byť podaná do šiestich mesiacov odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Poistencovi môžu byť preplatené náklady za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške nákladov, čo by ošetrenie stálo v SR.

Prečítajte si tiež: Aktuálne zmeny v Union zubnom poistení

Zmena zdravotnej poisťovne

Poistenec môže zmeniť poisťovňu v systéme verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike raz do roka, vždy k 1.1. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne). To znamená, že pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1.

Ak poistenec uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v cudzine na prelome kalendárnych rokov a od 1. januára kalendárneho roka zmenil zdravotnú poisťovňu, mal by sa obrátiť na obe poisťovne pre refundáciu nákladov.

Príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa

Union ZP môže poskytnúť poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v prípadoch, ktoré spĺňajú kritériá určené a zverejnené UNION ZP. Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, napr. keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.

Kritériá pre poskytnutie príspevku

UNION ZP poskytne poistencovi príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:

1. UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.
2. UNION ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
   • UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne v prípade, ak voči Poskytovateľovi ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť eviduje netransparentné správanie, resp. účtovanie poskytovateľa za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. O tejto skutočnosti informuje UNION ZP poistenca pri posudzovaní žiadosti o príspevok.
   • UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne ani v prípade, ak s Poskytovateľovom ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť ukončila zmluvný vzťah - výpoveďou Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (t.j. výpoveď dala Poskytovateľovi UNION ZP). O tejto skutočnosti informuje UNION ZP poistenca pri posudzovaní žiadosti o príspevok.
3. Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý:
   • má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
   • nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
4. Poskytnutie príspevku sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ, ktorí majú v UNION ZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.
5. Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na zdravotnú starostlivosť, v týchto prípadoch:
   • Ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
   • Ide o zdravotnú starostlivosť, ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Výška príspevku

Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej nižšie. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v čase schválenia žiadosti, s ktorými má UNION ZP uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Výška príspevku môže byť maximálne do sumy uhradenej poistencom.

Prečítajte si tiež: Preukaz ZŤP a benefity

• V prípade ústavnej (nemocničnej) starostlivosti a pobytu v dome ošetrovateľskej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 800,00 €.
• V prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 400,00 €.

Uplatnenie príspevku

Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti. Schvaľovanie je možné až po posúdení doručenej kompletnej žiadosti a potrebnej dokumentácie (žiadosť podáva výlučne poistenec, resp. jeho zákonný zástupca). Žiadosť musí obsahovať najmä:

• Odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu (nevzťahuje sa na gynekologické, psychiatrické, dermatovenerologické vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov). Pri poskytovaní príspevku na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné doložiť lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním daného výkonu.
• Na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti spočívajúcej vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné, aby Poskytovateľ mal v zmysle § 11 ods. 2 písm. b) zákona č. 578/2004 Z. z. Samosprávnym krajom v rámci preneseného výkonu štátnej správy vydané povolenie na prevádzkovanie zariadenia na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti.

Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti. Pokiaľ bude ošetrenie realizované v mesiaci, v ktorom končí platnosť Žiadosti, je potrebné podať doklady o úhrade najneskôr do konca platnosti Žiadosti.

Doklad o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom o zaplatení musí byť pokladničný doklad alebo faktúra.

• Na Poskytovateľa sa pri prijatí platby za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v hotovosti alebo inými platobnými prostriedkami nahrádzajúcimi hotovosť vzťahuje povinnosť evidovať tržby v e-kase podľa zákona o ERP a vydať poistencovi pokladničný doklad vyhotovený elektronickou registračnou pokladnicou alebo pokladnicou e-kasa.
• UNION ZP preto bude akceptovať iba taký pokladničný doklad, ktorý spĺňa náležitosti pokladničného dokladu podľa zákona o ERP (vrátane QR kódu).
• V prípade úhrady na účet je poistenec povinný predložiť UNION ZP faktúru spolu s potvrdením úhrady bankovým prevodom (výpisom z účtu poistenca).
• V prípade, ak poistenec priloží účtovný doklad a/alebo zdravotnú dokumentáciu, napr. prepúšťaciu správu od iného poskytovateľa ako je Poskytovateľ, ktorého poistenec uvádza v žiadosti, takáto žiadosť poistenca bude zamietnutá.

V prípade, že predmetom jednej schválenej žiadosti bola zdravotná starostlivosť spočívajúca vo viacerých zdravotných výkonoch, ktoré neboli realizované v jeden deň, je potrebné doložiť jednotlivé doklady o úhrade zdravotnej starostlivosti jednorazovo, a to po poskytnutí posledného zdravotného výkonu, najneskôr však do 30 kalendárnych dní po poslednom zdravotnom výkone.

Poistenec má nárok na poskytnutie príspevku iba v prípade, ak schválenú zdravotnú starostlivosť absolvuje v lehote 1 roka (365 dní) odo dňa schválenia jeho žiadosti a súčasne v tejto lehote doručí aj doklady o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Poskytnutie príspevku

Union ZP poskytne poistencovi príspevok buď bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie v žiadosti alebo poštovou poukážkou, najneskôr do 30 pracovných dní odo dňa doloženia dokladu o úhrade zdravotnej starostlivosti a kompletnej dokumentácie. V prípade neúplnej žiadosti a/alebo dokumentácie UNION ZP vyzve poistenca na doplnenie údajov, pričom lehota na spracovanie žiadosti sa primerane predlžuje o čas potrebný na zistenie všetkých rozhodných skutočností pre poskytnutie príspevku a to o ďalších 30 dní.

UNION ZP si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a poskytnutia príspevku. Zmeny Kritérií a postupu uplatnenia a poskytnutia príspevku sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny na webovom sídle UNION ZP.

Zmeny v zmluvách o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky pripravuje zmenu v zmluvách o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Novou vyhláškou chce stanoviť ich jednotné vzory. V zmluvách má byť jasne uvedená minimálna úhrada za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Cieľom je nastaviť spôsob a formu jej uvádzania tak, aby bolo možné porovnávať úhrady medzi jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zariadeniami sociálnej pomoci. Pripravovaná vyhláška je súčasťou plnenia záväzku z Memoranda o zlepšení systému zdravotníctva 2022.

Záver

Zmluvy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti sú komplexnou oblasťou, ktorá sa neustále vyvíja. Dôkladné poznanie práv a povinností poistencov a poskytovateľov, ako aj postupov pri úhrade zdravotnej starostlivosti, je kľúčové pre zabezpečenie kvalitnej a dostupnej zdravotnej starostlivosti pre všetkých. Tento článok poskytuje základný prehľad o tejto problematike a mal by slúžiť ako východiskový bod pre ďalšie informácie a štúdium.

tags: #union #zmluva #s #poskytovatelmi #vzor