Vernostný príspevok v nemocniciach: Podmienky a prehľad úhrad v slovenskom zdravotníctve

Slovenský systém zdravotnej starostlivosti, upravený zákonom č. 577/2004 Z. z., upravuje rozsah a podmienky úhrad za zdravotnú starostlivosť. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o vernostných príspevkoch a podmienkach úhrad v nemocniciach a iných zdravotníckych zariadeniach na Slovensku. Od neodkladnej zdravotnej starostlivosti až po príspevky na špecifické zdravotnícke pomôcky, cieľom je objasniť, kedy a za akých podmienok má poistenec nárok na úhradu alebo príspevok.

Neodkladná zdravotná starostlivosť a poplatky

Podľa zákona, za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa poplatky neúčtujú. Neodkladná zdravotná starostlivosť sa definuje ako zdravotná starostlivosť poskytovaná pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život pacienta. To zahŕňa situácie, kde by bez rýchleho zásahu mohlo dôjsť k vážnemu ohrozeniu zdravia, vzniku neznesiteľnej bolesti, alebo náhlym zmenám správania, ktoré ohrozujú pacienta alebo jeho okolie. Neodkladná starostlivosť zahŕňa aj zdravotnú starostlivosť poskytovanú pri pôrode.

Za bežnú liečbu a lekárske výkony sa platí len v špecifických prípadoch, s výnimkou zubného lekárstva, kde sa dopláca za nadštandardné materiály. Cena nadštandardného materiálu je určená každou zubnou ambulanciou individuálne.

Poplatky za pohotovostnú službu

Zmena zákona 577/2004 Z. z. účinná od 1. novembra 2017 zaviedla poplatok 2 eurá za ambulantnú a zubno-lekársku pohotovostnú službu. Ak je však pacient následne odoslaný k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok sa mu neúčtuje.

Kúpeľná liečba a poplatky

Zdravotná poisťovňa v plnom rozsahu hradí zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom. Poistenec však uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktorý sa platí za každý deň pobytu, pričom prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Poplatok za štandardné ubytovanie v kúpeľoch je 5 eur za deň, ak nastúpite na kúpeľnú liečbu mimo sezóny (október - marec). Za štandard sa považuje minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby. Kúpeľná liečba zvyčajne nasleduje po pobyte v nemocnici, najmä po úrazoch alebo operáciách, a je určená pre pacientov s chronickými ochoreniami.

Prečítajte si tiež: Možnosti vernostného príspevku

Vstupné prehliadky u lekárov

Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi a stomatológovi, ktorí majú zmluvu so zdravotnou poisťovňou, uhrádza zdravotná poisťovňa náklady za vstupnú prehliadku poistenca (založenie zdravotnej karty). Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.

Príspevky Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP)

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., poskytuje príspevky v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. a ďalšími relevantnými právnymi predpismi. Medzi tieto príspevky patria:

A. Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu

Poistenec môže požiadať o príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu jeho náhradných dielov. Žiadosť sa podáva na riaditeľstvo VšZP po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS. Povinnými prílohami žiadosti sú:

• Originál faktúry
• Originál potvrdenia o úhrade faktúry
• Podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol)
• Záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov

Nárok na príspevok nevzniká v prípade žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (batérie/akumulátory), príspevku na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja alebo po uplynutí záručnej doby. O príspevok je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.

Nezmluvný poskytovateľ musí preukázať, že poskytuje zdravotnú starostlivosť len zdravotníckymi pomôckami a technikou, ktoré spĺňajú technické požiadavky podľa zákona č. 56/2018 Z. z. a že zdravotnú starostlivosť poskytuje osobne alebo prostredníctvom osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania.

Prečítajte si tiež: Podmienky dotácie na elektromobily

B. Úhrada spoluúčasti

Poistenec môže požiadať o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti. Žiadosť sa podáva príslušnej pobočke poisťovne a poisťovňa ju vopred odsúhlasí. Podmienkou je, že poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, pravidelne sa podrobuje preventívnym prehliadkam, preventívnemu očkovaniu, vedie zdravý spôsob života a riadi sa odporúčaniami lekára.

Celková suma výšky spoluúčasti alebo doplatku poistenca za jeden liek v dávke užívania na jeden mesiac, resp. Poistenec má objektívne zistenú neznášanlivosť na lieky alebo dietetické potraviny plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia alebo bol potvrdený výskyt významných nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré boli hlásené na predpísaných formulároch ŠÚKL-u (podľa § 42 ods. 7. zákona č. 140/1998 Z. z.. Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur.

C. Ďalšie možnosti úhrady a príspevkov

• Príspevok na zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa: Poisťovňa môže poskytnúť príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov, ak poistenec spĺňa kritériá a poisťovňa s poskytnutím príspevku vopred súhlasila. Rovnaký príspevok sa poskytuje aj na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.
• Úhrada spoluúčasti alebo doplatku: Poisťovňa môže v individuálnych prípadoch poskytnúť úhradu spoluúčasti alebo doplatku na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
• Úhrada preventívnej prehliadky pre športovcov: Poisťovňa uhrádza 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov, ktorý je aktívny v organizovanom športe, a to raz za rok za preventívnu prehliadku v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo.
• Aktívny športovci do 18 rokov: Nepredkladajú žiadosť, ale iba potvrdenie o úhrade, ktoré musí obsahovať výkaz jednotlivých výkonov označených kódom a názvom výkonu, ktoré boli poistencovi pri preventívnej prehliadke poskytnuté a vyúčtované. Výkaz potvrdí svojou pečiatkou a podpisom oprávnený telovýchovný lekár.

Za úhradu spoluúčasti sa nepovažuje úhrada nadlimitného množstva zdravotníckych pomôcok alebo úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Oslobodenie poistenca od povinnosti úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti ustanovuje § 38 ods. 8 zákona č. 577/2004 Z. z.

Uplatnenie úhrady

Poistenec si môže uplatniť odsúhlasenú časť úhrady jednorazovo za celé schválené obdobie po jeho uplynutí alebo priebežne počas a po uplynutí schváleného obdobia, a to osobným doručením potrebných dokladov do podateľne pobočky alebo ich doručením poštou. Potrebným dokladom je originál účtovného dokladu vydaný poistencovi poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, na ktorom bude uvedená osobitne výška časti úhrady poistencom.

Prečítajte si tiež: Analýza Cav príspevku

tags: #vernostný #príspevok #v #nemocniciach #podmienky