Všeobecná zdravotná poisťovňa a podmienky pre kúpeľnú starostlivosť

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) je jednou z najväčších zdravotných poisťovní na Slovensku a zabezpečuje pre svojich poistencov širokú škálu zdravotnej starostlivosti, vrátane kúpeľnej liečby. V tomto článku sa pozrieme na podmienky, za ktorých VšZP poskytuje a hradí kúpeľnú starostlivosť, ako aj na zmeny a novinky, ktoré VšZP zaviedla v poslednom období.

Kúpeľná starostlivosť ako súčasť zdravotnej starostlivosti

Kúpeľná starostlivosť nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť a jej cieľom je zlepšenie zdravotného stavu poistenca prostredníctvom využitia prírodných liečivých zdrojov a komplexnej liečebnej rehabilitácie. VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia.

Návrh na kúpeľnú starostlivosť

Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci (odborný) lekár na základe zdravotného stavu poistenca. Lekár vyplní tlačivo „Návrh na kúpeľnú starostlivosť“ (ďalej len Návrh) alebo e-Žiadosť. Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom.

Od mája 2023 VšZP umožňuje zasielať e-Žiadosti na kúpeľnú starostlivosť aj v elektronickej podobe. E-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma, rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-žiadosti. E- Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS a jej vybavenie vo VšZP bude pokračovať elektronicky. Prepracovanie e-Žiadostí nebude možné. PZS bude elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku.

Posudzovanie a schvaľovanie návrhu

VšZP, v súlade so zákonom, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť o kúpeľnú liečbu kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky, zaujímal o výsledok.

Prečítajte si tiež: Zubná starostlivosť s VšZP

Všeobecná zdravotná poisťovňa v minulom roku schválila viac ako 86 % žiadostí svojich poistencov. V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej liečby alebo sa vyskytujú kontraindikácie ku kúpeľnej liečbe, bude úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. Zamietnutie obdržíte vo vrátenom Návrhu, v ktorom je uvedený dôvod zamietnutia Vašou poisťovňou.

Indikačné skupiny a úhrada

Nárok na kúpeľnú starostlivosť upravuje Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť. Kúpeľnú starostlivosť môže poistenec čerpať v indikačnej skupine A alebo v indikačnej skupine B:

• Indikačná skupina A: Ide o vážne diagnózy a stavy po niektorých operáciách a úrazoch. Pri absolvovaní kúpeľnej starostlivosti v indikačnej skupine A uhrádza Všeobecná zdravotná poisťovňa svojim poistencom liečebné procedúry, stravu a ubytovanie v štandardných podmienkach. Výška úhrady poistenca za služby za každý deň je 1,70 eur pri indikáciách zaradených v skupine A.

Poistenec hradí 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň v prírodných liečebných kúpeľoch bez ohľadu na dĺžku pobytu.

• Indikačná skupina B: Ide o menej vážne diagnózy a niektoré chronické ochorenia. V indikačnej skupine B uhrádza zdravotná poisťovňa liečebné procedúry, za stravu a ubytovanie si hradí poistenec sám v plnej výške.

Okrem týchto poplatkov poistenec uhrádza v kúpeľnom zariadení daň z ubytovania (poplatok odvádzaný mestu) a poplatky za nadštandardné služby (za vyšší štandard ubytovania, a stravovania príp. iné poplatky) podľa aktuálne platných cenníkov kúpeľných zariadení. Výška doplatku za nadštandardné ubytovanie je v zmysle obchodného zákona zmluvnou cenou medzi kúpeľným zariadením a poistencom a jej výška nie je regulovaná zmluvnou cenou VšZP.

Výber kúpeľného zariadenia a termín nástupu

VšZP od mája 2023 poskytne svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašleme. VšZP bude zasielať schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistencovi (v prípade detského poistenca - zákonnému zástupcovi) zašle VšZP Oznámenie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený počet dní kúpeľnej liečby a posledný možný nástupný termín. Presný termín nástupu na kúpeľnú liečbu si už dohodne poistenec sám, priamo s kúpeľným zariadením, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená. VšZP zasiela poistencovi Oznámenie + Stanovisko o schválení kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený schválený počet dní kúpeľnej liečby a posledný možný nástupný termín.

Prečítajte si tiež: Dôchodok a Všeobecná zdravotná

Ako klient máte možnosť zatelefonovať a rezervovať si Vami zvolený termín v kúpeľoch, ktoré sú Vám blízke nielen z hľadiska dostupnosti, ale aj potreby liečby individuálnych zdravotných indikácií. Proces je rýchly a zo strany klienta vyžaduje jednoduchú administratívnu podporu. Po predrezervácií termínu je potrebné poslať už potvrdený Návrh lekárom aj zdravotnou poisťovňou na adresu kúpeľov, kde sa údaje spárujú v systéme a Vám je následne potvrdená rezervácia prostredníctvom pozvánky zaslanej poštou.

Zmluvné podmienky a štandardy kúpeľnej starostlivosti

VšZP má s jednotlivými kúpeľnými zariadeniami zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. V záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP pristúpila k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými kúpeľnými zariadeniami. V záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti navyše nastavila zmluvné podmienky so zariadeniami tak, že umožňuje pre svojich poistencov vyšší štandard ubytovania a garantuje im až tri procedúry denne, vrátane nedele a sviatkov. Uvedeným krokom chce VšZP zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej liečby hradenej zo zdravotného poistenia.

Špecifické situácie a možnosti

• Ambulantná kúpeľná starostlivosť: Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú kúpeľnú starostlivosť pre dospelých aj pre deti.
• Sprievodca poistenca so zdravotným postihnutím: Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť požiadať poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ZŤP. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.
• Sprievodca dieťaťa: VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov - ale do 6 rokov veku. V prípade detskej kúpeľnej liečby, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov veku.
• Vrátenie návrhu z dôvodu nenastúpenia: V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na liečenie.
• Pokračovanie alebo predĺženie platnosti Návrhu/e-Žiadosti: V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti, písomnú žiadosť môžete doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára) môžete zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu alebo k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. V prípade, ak prerušenie liečby presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podávate písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára) na priame vybavenie na Oddelenie metodiky schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.

Kontraindikácie

Existujú určité zdravotné stavy, ktoré sú kontraindikáciou pre kúpeľnú liečbu. Medzi najčastejšie patria:

• infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
• epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná liečba navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• inkontinenciu moču III. stupňa.

Zoznam kúpeľných zariadení

VšZP má zmluvy s viacerými kúpeľnými zariadeniami na Slovensku. Medzi ne patria napríklad:

• Kúpele Brusno
• Pieniny Resort s.r.o.
• Kúpele Horný Smokovec s. r. o.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š.p.
• Horezza a.s.
• Sanatórium Dr. Kúpele Kováčová s. r.

Prečítajte si tiež: Starostlivosť o dorast: Čo potrebujete vedieť

tags: #vseobecna #zdravotna #poistovna #kupele #podmienky