VšZP Kúpeľná Starostlivosť: Cenník, Podmienky a Úhrady Zdravotníckych Pomôcok

Tento článok poskytuje komplexný prehľad o kúpeľnej starostlivosti poskytovanej Všeobecnou zdravotnou poisťovňou (VšZP), podmienkach úhrady, cenníku a súvisiacich informáciách o zdravotníckych pomôckach. Cieľom je informovať poistencov o ich právach a povinnostiach v oblasti zdravotnej starostlivosti.

Platby za Zdravotnú Starostlivosť

Podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, existujú situácie, kedy poistenci za liečbu a lekárske výkony platia. Za neodkladnú zdravotnú starostlivosť sa neplatí.

Neodkladná Zdravotná Starostlivosť

Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť poskytovaná pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život osoby. Ide o stavy, kedy bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže dôjsť k vážnemu ohrozeniu zdravia, spôsobenej náhlej a neznesiteľnej bolesti alebo náhlym zmenám správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť zahŕňa aj zdravotnú starostlivosť poskytovanú pri pôrode.

Platby u Zubného Lekára

U zubného lekára sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. V prípade záujmu o nadštandardné materiály, poistenec dopláca rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom. Cenu nadštandardného materiálu si určuje každá zubná ambulancia sama.

Poplatky za Pohotovostnú Službu

Od 1. novembra 2017 platí poistenec 2 eurá v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby. Ak je poistenec následne odoslaný k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok sa mu neúčtuje.

Prečítajte si tiež: Platby za jednodňovú zdravotnú starostlivosť VšZP

Kúpeľná Starostlivosť

VšZP uhrádza zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu. Poistenec však uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Tento poplatok sa platí za každý deň pobytu, pričom prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň.

Poplatky za Kúpeľnú Liečbu

Poplatok za kúpeľnú liečbu je 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň v prírodných liečebných kúpeľoch bez ohľadu na dĺžku pobytu. Ak poistenec nastúpi na kúpeľnú liečbu mimo sezóny (október - marec) a ubytuje sa v štandardnej izbe (minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby), platí poplatok 5 eur za deň. O kúpeľných doplatkoch informuje poistenca kúpeľné zariadenie.

Návrh na Kúpeľnú Starostlivosť

Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci (odborný) lekár na základe zdravotného stavu poistenca. Lekár vyplní tlačivo „Návrh na kúpeľnú starostlivosť“ (ďalej len Návrh) alebo e-Žiadosť a priloží potrebné výsledky vyšetrení, prípadne odporúčania. Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti na základe údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a údajov dostupných v osobnom účte poistenca.

Podmienky Schválenia Kúpeľnej Starostlivosti

VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Pri schvaľovaní sa zohľadňuje:

• Odtlačok pečiatky lekára, podpis lekára a dátum vystavenia Návrhu.
• Indikačná skupina (číslo) kúpeľnej liečby.
• Diagnóza kódom MKCH aj slovom.
• Informácia o požiadavke na ústavnú, resp. ambulantnú liečbu.
• Informácia o potrebe sprievodcu.
• Všetky potrebné vyjadrenia k zdravotnému stavu poistenca (anamnéza, laboratórne vyšetrenia, objektívny nález, funkčný stav) potrebné na schválenie kúpeľnej liečby.
• U osôb nad 70 rokov veku života sa vyžaduje interné vyšetrenie.
• U pooperačných, poúrazových stavov, resp. indikácií viazaných na predchádzajúcu hospitalizáciu, musí byť k Návrhu priložená kópia prepúšťacej správy z príslušnej hospitalizácie.
• Podpis poistenca v dolnej časti Návrhu.

Úhrada Kúpeľnej Starostlivosti

Zdravotná poisťovňa hradí kúpeľné procedúry, stravovanie a ubytovanie v štandardných podmienkach (štandard je dvojposteľová izba a spoločné sociálne zariadenie mimo izby). Poistenec hradí 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň v prírodných liečebných kúpeľoch bez ohľadu na dĺžku pobytu. VšZP zasiela schválený Návrh priamo do kúpeľného zariadenia, s ktorými má uzatvorenú zmluvu na liečbu v danej indikácii. Poistencovi (v prípade detských kúpeľov zákonnému zástupcovi) VšZP zasiela Oznámenie o schválení kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený názov kúpeľného zariadenia, schválený počet dní kúpeľnej liečby a posledný možný nástupný termín.

Prečítajte si tiež: Kompletný sprievodca: Zdravotná starostlivosť v zahraničí

Elektronické Žiadosti o Kúpeľnú Starostlivosť (e-Žiadosti)

Od mája 2023 môžu poistenci VšZP zasielať e-Žiadosti na kúpeľnú starostlivosť aj v elektronickej podobe. e-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-žiadosti. e- Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS. Jej vybavenie vo VšZP bude pokračovať elektronicky.

Nadštandardné Služby a Výber Kúpeľného Zariadenia

VšZP od mája 2023 poskytne svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašle. VšZP bude zasielať schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP.

Sprevádzanie pri Kúpeľnej Liečbe

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť požiadať poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ZŤP. VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov - ale do 6 rokov veku. V prípade detskej kúpeľnej liečby, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov veku. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

Kontraindikácie Kúpeľnej Liečby

Kúpeľnú starostlivosť nemožno navrhnúť, ak ide o:

• Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu. Ak je niektorá choroba indikovaná na kúpeľnú starostlivosť združená s TBC dýchacieho ústrojenstva alebo inou formou TBC, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť a povoliť iba takej osobe, ktorá už bola vyradená z dispenzárnych skupín aktívnej tuberkulózy.
• Všetky choroby v akútnom štádiu.
• Klinické známky obehového zlyhania.
• Stavy po hlbokej trombóze do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde do 6 týždňov po doznení choroby.
• Labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus.
• Často sa opakujúce profúzne krvácanie každého druhu.
• Kachexie každého druhu.
• Zhubné nádory počas liečby a po nej s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby.
• Epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná liečba navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• Inkontinenciu moču III.

Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti

V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na liečenie.

Prečítajte si tiež: Zľavy na zubné ošetrenie pre dôchodcov

Zdravotnícke Pomôcky

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. uhrádza poskytovateľom ústavnej zdravotnej starostlivosti za ukončenú hospitalizáciu (hospitalizačný prípad) sumu, ktorej súčasťou je aj suma za použité ŠZM (špeciálny zdravotnícky materiál). Výška, za ktorú poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti ŠZM obstaral, neovplyvňuje výšku úhrady za hospitalizačný prípad. VšZP uhrádza poskytovateľom zdravotnej starostlivosti za použitý ŠZM oprávnené obstarávacie náklady, maximálne však do výšky stanovenej pripočítateľnej položky v tomto zozname a to v prípade, že ŠZM bol použitý v rámci jednodňovej zdravotnej starostlivosti alebo v rámci SVLZ pracoviska v čase, kedy poistenec nie je hospitalizovaný. VšZP uhrádza nekategorizovaný ŠZM do maximálnej výšky pripočítateľnej položky uvedenej v zozname.

Príspevok na Opravu Rečového Procesora ku Kochleárnemu Implantátu

V prípade žiadosti o poskytnutie príspevku na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, poistenec podáva Žiadosť o poskytnutie príspevku na riaditeľstvo VšZP, až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS. Povinnými prílohami žiadosti sú: originál faktúry, originál potvrdenia o úhrade faktúry, podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol), záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov.

Nárok na poskytnutie príspevku poistencovi nevzniká v prípade:

• Žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (napr. batérie/akumulátory, rám alebo puzdro batérie).
• Žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja.
• Plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely.

O príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.

Úhrada Spoluúčasti

Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiada úhradu spoluúčasti, a poisťovňa žiadosť vopred odsúhlasí. Celková suma výšky spoluúčasti alebo doplatku poistenca za jeden liek v dávke užívania na jeden mesiac, resp. Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur.

Limity Spoluúčasti

Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.

Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka uhrádza príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu poistenca evidovanú vo VšZP.

Od 1. 1. 2024 môžu EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu využiť limit spoluúčasti 0 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny. Na ostatné kategórie EU poistencov s nárokom na úhradu doplatkov za lieky sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 30 eur.

tags: #vszp #kúpeľňa #starostlivosť #cenník #zdravotníckych #pomôcok