Regresný nárok zdravotnej poisťovne: Podmienky a aspekty

Článok sa zaoberá problematikou regresného nároku zdravotnej poisťovne, jeho podmienkami a rôznymi aspektmi, ktoré s ním súvisia. Cieľom je poskytnúť komplexný pohľad na túto oblasť, s dôrazom na judikatúru a právne predpisy Slovenskej republiky.

Úvod do problematiky regresného nároku

Regresný nárok zdravotnej poisťovne predstavuje právo poisťovne uplatniť si voči tretej osobe nárok na úhradu nákladov, ktoré vynaložila na zdravotnú starostlivosť poskytnutú poistencovi, ak túto starostlivosť potreboval v dôsledku zavinenia tretej osoby. Tento nárok je upravený v § 42 ods. 4 písm. a) zákona č. 577/2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za zdravotnú starostlivosť.

Základné podmienky vzniku regresného nároku

Na to, aby zdravotnej poisťovni vznikol regresný nárok, musia byť splnené nasledovné podmienky:

1. Poskytnutie zdravotnej starostlivosti poistencovi: Muselo dôjsť k poskytnutiu zdravotnej starostlivosti osobe, ktorá je poistencom danej zdravotnej poisťovne.
2. Vznik škody na zdraví poistenca: Poistenec musel utrpieť škodu na zdraví, ktorá si vyžiadala poskytnutie zdravotnej starostlivosti.
3. Príčinná súvislosť medzi protiprávnym konaním tretej osoby a vznikom škody: Medzi protiprávnym konaním tretej osoby a vznikom škody na zdraví poistenca musí existovať priama príčinná súvislosť. To znamená, že škoda na zdraví musela vzniknúť v dôsledku tohto protiprávneho konania.
4. Zavinenie tretej osoby: Škoda na zdraví poistenca musí byť spôsobená zavineným protiprávnym konaním tretej osoby. Zavinenie môže byť úmyselné alebo z nedbanlivosti.

Protiprávne konanie ako základ regresného nároku

Pre vznik regresného nároku je nevyhnutné, aby škoda bola spôsobená protiprávnym konaním. V kontexte náhrady škody za nesprávne poskytnutú zdravotnú starostlivosť sa protiprávnym konaním rozumie porušenie právnych predpisov alebo povinností, ktoré sa vzťahujú na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

Spoluzavinenie poškodeného a jeho vplyv na regresný nárok

V prípadoch náhrady škody za nesprávne poskytnutú zdravotnú starostlivosť je často relevantná otázka spoluzavinenia poškodeného. Ak sa poškodený svojím konaním podieľal na vzniku škody, môže to viesť k zníženiu náhrady škody.

Prečítajte si tiež: Ambulantná a ústavná starostlivosť na Slovensku

Súdy pri posudzovaní spoluzavinenia zohľadňujú všetky okolnosti prípadu a mieru, akou poškodený prispel k vzniku škody.

Uplatňovanie regresného nároku v praxi

Zdravotná poisťovňa si uplatňuje regresný nárok voči osobe, ktorá spôsobila škodu na zdraví poistenca, a to písomnou výzvou na zaplatenie. Ak osoba, ktorá škodu spôsobila, nárok neuzná alebo ho v stanovenej lehote nezaplatí, zdravotná poisťovňa sa môže domáhať svojho nároku súdnou cestou.

V súdnom konaní je zdravotná poisťovňa povinná preukázať splnenie všetkých podmienok pre vznik regresného nároku, t.j. poskytnutie zdravotnej starostlivosti poistencovi, vznik škody na zdraví poistenca, príčinnú súvislosť medzi protiprávnym konaním tretej osoby a vznikom škody a zavinenie tretej osoby.

Relevantná judikatúra k regresnému nároku

V súvislosti s regresným nárokom zdravotnej poisťovne existuje rozsiahla judikatúra súdov Slovenskej republiky. Medzi relevantné rozhodnutia patria:

• Rozsudok Okresného súdu Námestovo, č.k. 5 C 8C/104/2012
• Rozsudok Krajského súdu v Žiline, sp.zn. 10Co/89/2016
• Rozhodnutie Okresného súdu Námestovo, sp.zn. 6T/16/2009
• Rozsudok Krajského súdu v Žiline, sp.zn. 8Co/109/2017-226
• Rozsudok Krajského súdu v Žiline, č.k. 6Co/386/2013-127
• Rozhodnutie Krajského súdu v Žiline, č.k. 6Co/386/2013-127
• Rozsudok Okresného súdu Námestovo, č.k. 5C/89/2009
• Rozsudok Okresného súdu Námestovo, č.k. 8C/172/2015

Tieto rozhodnutia sa zaoberajú rôznymi aspektmi regresného nároku, ako napríklad preukazovanie príčinnej súvislosti, posudzovanie zavinenia, vplyv spoluzavinenia poškodeného a výška náhrady škody.

Prečítajte si tiež: Zubná starostlivosť s VšZP

Príklad z praxe: Regresný nárok v prípade dopravnej nehody

Žalobca (zdravotná poisťovňa) sa domáhal zaplatenia sumy 4.069,49 Eur poukázanou poisťovňou Alianz. Žalobca si uplatňoval regresný nárok v zmysle § 42 ods. 4 písm. a) zákona č. 577/2004 Z.z., pretože škoda na zdraví poistenky I. S. vznikla pri dopravnej nehode, pri ktorej došlo k zraneniu poistenky žalobcu I. S.. V súvislosti s dopravnou nehodou, pri ktorej utrpela poškodená I. S. zranenia, bolo konštatované, že aj jej konanie prispelo k vzniku škody. Z rozhodnutia Okresného súdu Námestovo, sp.zn. 6T/16/2009 vyplýva, že poškodená I. S. sa podieľala na vzniku škody na jej zdraví v rozsahu 55%. Táto skutočnosť má vplyv na výšku náhrady škody, ktorú si môže poškodená I. S. uplatňovať.

Zánik práva na náhradu škody

Podľa § 263 ods. 2 zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení, ak vznikol nárok na invalidný dôchodok pred 1. januárom 2008, zaniká právo na náhradu škody od 1. januára 2008.

Regresný nárok a povinné zmluvné poistenie (PZP)

V súvislosti s regresným nárokom je dôležité spomenúť aj povinné zmluvné poistenie (PZP) motorového vozidla. Ak škodu na zdraví spôsobí prevádzka motorového vozidla, poškodený má nárok na náhradu škody z PZP vinníka nehody. V takomto prípade zdravotná poisťovňa uplatňuje svoj regresný nárok voči poisťovni, v ktorej má vinník nehody uzatvorené PZP.

Postihové právo poisťovne (regres)

Poisťovňa má v niektorých prípadoch právo na náhradu poistného plnenia. Ide o tzv. postihové právo poisťovne (regres poisťovne). Postihové právo (regres) možno uplatniť voči poistníkovi alebo poistenému. Postihové právo (regres) vznikne poisťovni okamihom výplaty poistného plnenia. Poisťovňa musí preukázať výplatu poistného plnenia poškodenému. Horná výška postihového práva (regresu) je ohraničená výškou poistného plnenia. Poisťovňa je oprávnená rozhodnúť, či si bude nárokovať len časť vyplateného plnenia. Nemusí uplatňovať náhradu celého poistného plnenia. Postihové právo (regres) prichádza do úvahy len v zákonom stanovených prípadoch. Dá sa povedať, že ide o závažné okolnosti na strane poistníka, alebo poisteného, ktoré zapríčinili dopravnú nehodu. Bolo by nespravodlivé, aby poisťovňa mala znášať následky za hrubé a nezodpovedné správanie zodpovednej osoby. Ide o nástroj poisťovne, vďaka ktorému by si poistník a poistený mali uvedomiť závažnosť svojho budúceho konania. Taktiež môže ísť o prípad, keď si zodpovedná osoba nesplní povinnosti voči poisťovne týkajúce sa napr. uplatneného nároku poškodeného. V konečnom dôsledku poisťovňa odškodňuje poškodeného.

Prečítajte si tiež: Slovenské a americké zdravotníctvo

tags: #zdravotna #poistovna #regresny #narok #podmienky