Zdravotná starostlivosť bez súhlasu: Etické aspekty

Informatívny článok, ktorý sa zaoberá problematikou poskytovania zdravotnej starostlivosti bez informovaného súhlasu pacienta, s dôrazom na etické aspekty. Článok analyzuje situácie, kedy je možné poskytnúť zdravotnú starostlivosť bez súhlasu, a rozoberá etické dilemy, ktoré s tým súvisia.

Úvod

Informovaný súhlas je základný komunikačný kanál medzi pacientom a zdravotníckym pracovníkom, ktorý zapája pacienta do procesu diagnostiky a liečby. V dobe narastajúceho počtu súdnych sporov je informovaný súhlas stále podceňovanou oblasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Cieľom tohto článku je priblížiť problematiku informovaného súhlasu a etické aspekty s ňou spojené.

Podstata informovaného súhlasu

Podstata informovaného súhlasu spočíva v tom, že pacient má byť informovaný o svojom zdravotnom stave, o plánovaných diagnostických a terapeutických postupoch, o alternatívach liečby, rizikách a očakávaných výsledkoch. Poučenie, ktoré predchádza súhlasu pacienta, je zabezpečené ústnym rozhovorom a samotný súhlas je súčasťou lekárskej správy. V prípade rozporov je na pleciach ošetrujúceho pracovníka preukázať, že si splnil svoju zákonnú povinnosť. Informovaný súhlas chráni pacienta aj zdravotníckeho pracovníka. Písomný informovaný súhlas zvyšuje dôkaznú silu v prípade súdneho sporu.

Povinnosť udelenia informovaného súhlasu

Udelenie informovaného súhlasu pacienta je povinné pri každom jednom poskytovaní zdravotnej starostlivosti, pretože pri ňom dochádza k zásahu do telesnej či psychickej integrity pacienta. Nezáleží pritom na intenzite zásahu alebo druhu zásahu. Mýtus, že informovaný súhlas nie je potrebný pri drobných zásahoch alebo bežných úkonoch, nie je pravdivý. V niektorých prípadoch postačuje ústny alebo konkludentný súhlas, pri iných sa vyžaduje písomná forma (napr. pri klinickom skúšaní, sterilizácii, umelom prerušení tehotenstva). Súhlas pacienta je potrebný aj vtedy, ak by lekár zákrok vykonal v odbornom presvedčení o jeho nevyhnutnosti a prospešnosti pre pacienta, a zákrok by nemohol v žiadnom prípade spôsobiť škodu na zdraví pacienta (okrem prípadov neodkladnej zdravotnej starostlivosti).

Zdravotná starostlivosť bez informovaného súhlasu

Zákon č. 576/2004 Z. z. presne vymenováva situácie, kedy je možné poskytnúť zdravotnú starostlivosť bez informovaného súhlasu pacienta. Ide o prípady neodkladnej starostlivosti, ak nemožno včas získať informovaný súhlas, ale ho možno predpokladať, ochranného liečenia uloženého súdom, ústavnej starostlivosti, ak ide o osobu, ktorá šíri prenosnú chorobu, ktorá závažným spôsobom ohrozuje jej okolie, alebo ambulantnej alebo ústavnej starostlivosti, ak ide o osobu, ktorá v dôsledku duševnej choroby alebo s príznakmi duševnej poruchy ohrozuje seba alebo svoje okolie, alebo ak hrozí vážne zhoršenie jej zdravotného stavu.

Prečítajte si tiež: Ambulantná a ústavná starostlivosť na Slovensku

Etické princípy v zdravotnej starostlivosti

Správanie každého zdravotníka by malo vychádzať zo základných princípov etiky, ktorým dominuje snaha jednať vždy v najlepšom záujme pacienta. Prudký rozvoj medicíny, techniky a farmakológie však pozmenil náhľad na túto snahu, čo má negatívny dopad pri poskytovaní starostlivosti o chronicky chorých a geriatrických pacientov. V starostlivosti o seniorov môže vzniknúť veľa etických problémov, ktoré najčastejšie súvisia s etickými princípmi a podceňovaním seniorov z hľadiska veku (ageizmus). K dôležitým etickým otázkam patrí zbavenie svojprávnosti u pacientov s poruchami kognitívnych funkcii alebo starostlivosť o zomierajúceho seniora, predovšetkým v ústavnom zariadení.

Ciele etického poskytovania zdravotnej starostlivosti seniorom

Ciele pre etické poskytovanie zdravotnej starostlivosti seniorom sú rovnosť pri diagnostike a liečbe, dostupnosť odbornej starostlivosti, zabezpečiť autonómnosť seniora a právo na dôstojnú smrť. Ciele pomáhajú dosiahnuť zásady prístupu k seniorovi pri liečbe, ktoré by mali zdravotnícki pracovníci dodržiavať, a to pracovať v prospech seniora/geriatrického pacienta.

Základné etické princípy

K základným etickým princípom patrí:

• Beneficiencia/prospešnosť (salus aegroti suprema lex): ochrana života (prevencia, záchrana), obnova zdravia (liečba, starostlivosť), zlepšovanie kvality života, úľava od utrpenia a bolesti. Lekár i sestra musia konať v prospech pacienta a hľadať pre neho najlepší postup liečby, najlepšie riešenie starostlivosti.
• Nonmaleficiencia - nikdy neškodiť (primum non nocere): nevytváranie rizík, minimalizovanie možných rizík. Neuškodiť po fyzickej, psychickej, sociálnej (sociálnokultúrnej) a spirituálnej stránke ľudskej bytosti. Zvážiť škodlivé následky, ktoré by mohlo mať konanie zdravotníckych pracovníkov vo vzťahu k pacientovi.
• Autonómia (voluntas aegroty suprema lex): pacient má právo na sebaurčenie, môže zasahovať do procesu liečby. Informované a slobodné rozhodnutie, spoluúčasť na rozhodovacích procesoch (Informovaný súhlas / informované odmietnutie). Správne posúdenie stupňa schopnosti alebo neschopnosti v rozhodovaní. Rešpektovanie priania pacienta.
• Spravodlivosť (iustitia): nediskriminovať, spravodlivosť v rozdeľovaní nedostatkových materiálov, komu bude poskytnutý osobitný druh liečby. Podcenenie v súvislosti s vekom a zdravotným stavom. Často krát môže ísť o prejavy ageizmu zo strany zdravotníckych pracovníkov.

Etické problémy v starostlivosti o seniorov

Pri starostlivosti o seniorov vzniká a je prítomných veľa etických problémov, ktoré môžu ovplyvňovať, narúšať a určitým spôsobom aj sťažovať starostlivosť o seniorov. K najčastejšie vyskytujúcim patrí: narušená kompetentnosť rozhodovania, kontraindikácia niektorých výkonov vzhľadom na vek, nerešpektovanie vôle pacienta, predsudky voči seniorom, rozpor vo vynakladaní finančných prostriedkov na liečbu vzhľadom na vek, strata identity a individuality starého človeka v ústavnej liečbe.

Etické dilemy pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti bez súhlasu

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti bez súhlasu pacienta je eticky sporné a vyžaduje si starostlivé zváženie všetkých okolností. V prípadoch neodkladnej starostlivosti je prioritou záchrana života alebo zdravia pacienta, ale aj v týchto situáciách by sa mal rešpektovať pacientov postoj, ak je známy. V prípadoch, keď pacient nie je schopný vyjadriť svoj súhlas, je potrebné zohľadniť jeho predtým vyjadrené želania (napr. prostredníctvom "životnej vôle") alebo názor jeho zákonného zástupcu.

Prečítajte si tiež: Zubná starostlivosť s VšZP

Výskum etických problémov v zdravotnej starostlivosti o seniorov

Výskum realizovaný v roku 2020 a prvom polroku 2021 sa zameral na dodržiavanie základných etických princípov pri starostlivosti o seniorov. Pomocou metodologickej triangulácie (dotazník, narrative review) boli analyzované získané výsledky. Pri vyhodnotení pilotnej štúdie sa zistilo, že v ústavnej starostlivosti sa najčastejšie nedodržiava princíp spravodlivosti a autonómie. Podľa výsledkov narrative review to bol predovšetkým princíp autonómie a následne to bol princíp spravodlivosti a neuškodiť. Princíp autonómie a jeho narušenie je vo vedeckej literatúre spájaný s témou starostlivosť na konci života a starostlivosť o pacientov s poruchami kognitívnych funkcii.

Poučenie pacienta

Dôležité nie je to, akým spôsobom lekár poučenie podal, ale či mu pacient porozumel. Pacient by mal pochopiť všetko, čo mu zdravotnícky pracovník vysvetlil. Pacient by mal byť informovaný o všetkých možnostiach liečby a zákrokov, bez ohľadu na to, či sú tieto liečby a zákroky vykonávané iba v zahraničí, alebo či mu momentálna finančná situácia umožňuje, aby si takúto liečbu mohol dovoliť. Forma poučenia nie je podstatná, pokiaľ je zachované rešpektovanie pacienta ako človeka. Môže ísť o jedno z najdôležitejších stretnutí v živote.

Faktory ovplyvňujúce poučenie

Rôzne vzťahy vyplývajú z rôznych situácií, ktoré vyplývajú z charakteru základného ochorenia. Úlohu hrajú: štádium ochorenia, symptómy, urgentnosť začatia liečby, prognóza/liečiteľnosť, nevyliečiteľnosť ochorenia, podporná liečba, otázky o konci života. Forma poučenia vyplynie aj z charakteristík konkrétneho individuálneho pacienta, či má sprievodné ochorenia, aké je jeho sociálne zázemie, psychický stav.

Spoločné rozhodovanie

Menia sa spoločenské zvyky, centrálna úloha lekára pri rozhodovaní o liečebnom postupe sa niekedy stiera. Rešpektovanie pacienta veľmi úzko súvisí so spoločným rozhodovaním o stratégii ďalšieho postupu v danej individuálnej situácii - samozrejme s výnimkou situácií, kedy si to pacient vyložene neželá a je čím ďalej tým viac implementované v bežnej klinickej praxi aj u nás. Spoločné rozhodovanie spočíva v obojstrannej výmene informácií, prediskutovaní možností so zohľadnením medicíny založenej na dôkazoch a individuálnej situácii pacienta a nakoniec v spoločnom rozhodnutí, ako v danej situácii postupovať. Existujú rozdiely v rámci individuálnych prianí súvisiacich s aktívnym zapojením sa do rozhodovania o liečebnom postupe. Rozdiely vyplývajú z individuality pacienta, ale majú aj svoje charakteristiky v rámci určitých špecifických skupín pacientov, ako napríklad mladí pacienti a starší pacienti, s vyšším vzdelaním a s nižším vzdelaním, alebo včasné štádium a pokročilé štádium onkologického ochorenia.

Ďalšie aspekty poučenia

Dôležitými aspektmi liečebného rozhodovania je aj, ako je ochorenie chápané pacientom, ale aj jeho rodinou, priateľmi, okolím, susedmi, zamestnávateľom a kolegami. Poučenie pacienta pre potreby získania informovaného súhlasu sa ďalej odvíja od úrovne schopnosti chápania medicínskych pojmov, úlohy liečby a rôznych liečebných postupov, v prípade onkologického pacienta napríklad možnosť systémovej chemoterapie, biologickej liečby, chirurgickej liečby, rádioterapie, sledovania, prísneho sledovania. Individuálne želania pacientov, ich rodiny, detí a priateľov sa môžu meniť aj v priebehu liečby. Pri poučení - inštruktáži je možné používať, ak je to vhodné a je na to priestor, aj rôzne pomôcky, napr. grafy, videá s priebehom operácie, podávaním chemoterapie, o nežiaducich účinkoch liečby, s priebehom rádioterapie, modely ukazujúce na anatómiu orgánov a podobne. Veľmi citlivé a vysoko individuálne je rešpektovanie vôle pacienta pri rozhodovaní o jeho starostlivosti pri očakávanom konci života. Tu sa ukazuje, že význam má, aby bol pacient informovaný. Význam má informovanosť pacienta a jeho príbuzných, vzhľadom k rozhodnutiu sa, či by pacient radšej chcel umrieť doma (pomôcť potom môžu zdravotné sestry “v teréne”, napr. ADOS).

Prečítajte si tiež: Slovenské a americké zdravotníctvo

Liečba, ktorá nie je bežne dostupná

Ako má vyzerať poučenie pri liečbe, ktorá nie je bežne dostupná? Ide o liečbu neregistrovanú a nehradenú, liečbu registrovanú a nehradenú, liečbu registrovanú a hradenú, ale v súčasnosti nedostupnú. Liečbu bežne (ne)dostupnú, aj keď má preukázateľný potenciálny benefit v určitých indikáciách, ale je vysoko finančne náročná. Veľkú úlohu môžu mať rodinní príslušníci, ale aj pacientske skupiny.

Podpis informovaného súhlasu

Podpis informovaného súhlasu po poučení sa vzťahuje k porozumeniu toho, čo bolo vysvetľované. Podpisom informovaného súhlasu pacient potvrdzuje, že dostatočne porozumel všetkým okolnostiam, týkajúcich sa jeho zdravotného stavu. Potvrdzuje, že si je vedomý všetkých rizík a problémov, spojených s jednotlivými druhmi liečby, nezatajil žiadne vážnejšie ochorenie, na ktoré sa v minulosti liečil, poučenie mu bolo poskytnuté zrozumiteľne, bez nátlaku, ohľaduplne, s dostatočným časom na rozhodnutie.

Prekročenie rámca udeleného súhlasu

Kedy môžeme povedať, že lekár prekročil rámec udeleného súhlasu? Ak vykoná iný úkon, než bol pacientovi vysvetlený, zatají skutočnosti, ktoré sú dôležité pre rozhodnutie pacienta, či zákrok postúpi, alebo nie, neuvedie možné alternatívy liečby, bude nesprávne postupovať pri anestézii, určí nesprávny diagnostický postup. V takýchto prípadoch preberá zodpovednosť lekár.

Vzor informovaného súhlasu

Vyhlásenie lekára:

Vyhlasujem, že som poučil pacienta o možnom prínose liečby, o spôsobe jeho podávania a o možných nežiaducich účinkoch lieku v tomto rozsahu:

(Na tomto mieste lekár popíše, aké informácie pacient dostal a v akom rozsahu. Informácií by malo byť toľko a v takom rozsahu, aby pacient nielen pochopil poučenie lekára, ale aby bol schopný na základe tohto poučenia prijať spolu s lekárom rozhodnutie o svojej liečbe.)

Dátum: Podpis:

Informovaný súhlas rodiča pacienta a pacienta:

Vyhlasujem, že som bol v uvedenom rozsahu oboznámený s možnými prínosmi a rizikami liečby, spôsobom jeho podávania a že mi nie sú známe žiadne okolnosti, ktoré by na základe tohto oboznámenia bránili začatiu liečby liekom. V priebehu liečby budem informovať lekára o každej zmene v zdravotnom stave, ako aj o každej hospitalizácii aj zdanlivo nesúvisiacej s ochorením. S navrhovanou liečbou súhlasím.

Dátum: Podpis:

Medicínske právo

Medicínske právo možno s istým zjednodušením charakterizovať ako súbor právnych noriem regulujúcich spoločenské vzťahy súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Podstata a hranice medicínskeho práva sú predmetom živej diskusie, ktorú je ťažké vtesnať do konkrétnej definície.

Autonómia vs. Paternalizmus

Konať autonómne nerovná sa konať správne. Prenesené do zdravotnej starostlivosti to znamená, že zdravotnícky pracovník môže zdravotný výkon uskutočniť iba s informovaným súhlasom pacienta, ak pacient takýto súhlas udeliť odmietne, zdravotnú starostlivosť nie je možné poskytnúť ani v prípade, ak má život zachraňujúci charakter. Posun od paternalizmu k autonómii je spôsobený aj radikálnou zmenou vzťahu medzi lekárom a pacientom. Súčasné formalizované a prísne regulované vzťahy medzi zdravotníckymi pracovníkmi a pacientmi neumožňujú dôverčivé "odovzdanie sa do rúk" lekára.

Práva pacienta

Právo na informácie, súkromie a autonómne rozhodovanie vyplýva zo základného ľudského práva na súkromie. Jednotlivé pacientske práva však nemajú rovnakú povahu. Právo na zdravie je sociálnym právom, jeho realizácia preto závisí od dostupných zdrojov. Stret právami "vybaveného" pacienta s reálnymi možnosťami zdravotníckeho systému, je ďalším predmetom záujmu medicínskeho práva.

Solidarita a povinnosti v zdravotníctve

V solidárnom zdravotníctve je starostlivosť pacientovi poskytnutá bez ohľadu na to, koľko (a či vôbec) do systému prispel a výška jeho platby (vo forme daní alebo odvodov) nezávisí od jeho zdravotných rizík. Solidárny systém preto nevyhnutne čelí problému, ako ufinancovať potreby pacientov zo svojich obmedzených zdrojov. Platí pritom jednoduchá logika - kým dopyt po zdravotnej starostlivosti je prakticky nekonečný, ponuka je limitovaná dostupnými zdrojmi. S individuálnymi právami a solidaritou je logicky spätá aj nemenej zaujímavá otázka povinností jednotlivca voči solidárnemu systému. Kým povinnosť prispievať podľa svojich možností je zrejmá (a vynucovaná), povinnosť nezaťažovať systém odvrátiteľnými výdavkami, je otvorená diskusii. Aj keby sme sa na niektorých zhodli, naše predstavy o ich praktickom uplatnení môžu byť úplne odlišné. Napríklad môžeme súhlasiť, že život je posvätný. To ale ešte neznamená, že rovnako vnímame, čo život je a čo už nie je, kedy sa začína a končí, a či má byť posvätný iba pre ostatných alebo aj pre nás samých. Navyše, vždy môžeme byť postavení pred rozhodnutie, na ktoré sme neboli pripravení.

tags: #zdravotná #starostlivosť #bez #súhlasu #etické #aspekty