Zdravotná starostlivosť na Slovensku: Výzvy a riešenia

Úvod

Zdravotná starostlivosť je kľúčová oblasť pre kvalitu života obyvateľov Slovenska. Tento článok sa zameriava na analýzu súčasného stavu zdravotníctva na Slovensku, s dôrazom na financovanie, cenotvorbu, porovnanie s ostatnými krajinami EÚ a možnosti zabezpečenia zdravotnej starostlivosti v zahraničí.

Financovanie zdravotníctva na Slovensku

Pilierom zdravotnej starostlivosti na Slovensku je povinné zdravotné poistenie. Na trhu pôsobia tri zdravotné poisťovne, ktoré rokujú s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a nakupujú zdravotnú starostlivosť pre svojich poistencov. V roku 2019, teda v poslednom nepandemickom roku, Slovensko investovalo do zdravotníctva 1513 eur na osobu, čo je výrazne menej ako priemer EÚ. Rozpočet na zdravotníctvo bol v poslednej dekáde pomerne stabilný a osciloval na úrovni 7% HDP, čo je taktiež výrazne menej ako je priemer EÚ, ktorý je takmer o 3% vyšší. V porovnaní s krajinami V4 míňa menej eur na jedného obyvateľa len Maďarsko. Poľsko míňa na jedného pacienta o niečo viac eur ako Slovensko, no Česká republika do zdravotnej starostlivosti investuje výrazne viac ako zvyšné krajiny V4, konkrétne 2362 eur na jedného obyvateľa. Poľsko je taktiež pod priemerom EÚ, čo sa týka vynaložených prostriedkov HDP na zdravotnú starostlivosť. Maďarsko, ktoré stále míňa na zdravotnú starostlivosť najmenej finančných prostriedkov z krajín V4, však počas rokov 2013-2019 zvýšilo výdavky na poskytovanie zdravotnej starostlivosti o 2,9% HDP. Napriek tomu však výdavky na zdravotníctvo v Maďarsku tvoria menej ako polovicu priemeru EÚ. Kým priemer EÚ na zabezpečenie zdravotnej starostlivosti je takmer 10%, tak v Maďarsku tieto výdavky tvoria len 6,4% HDP.

Ak chce Slovensko ostať konkurencieschopné a zamedziť pokračujúcemu exodu slovenských zdravotníkov do okolitých krajín, tak musí jednoznačne navýšiť vynakladané finančné prostriedky na zdravotnú starostlivosť. Česká republika už počas minulých rokov napríklad platila za svojich poistencov o desiatky eur viac ako Slovensko. Nožnice medzi krajinami sa budú naďalej roztvárať, keďže české ministerstvo zdravotníctva už presadilo navýšenie platieb za poistencov štátu. A žiaľ, kým u našich ,,bratov“ platby za poistencov štátu stúpajú, na Slovensku tieto výdavky klesli a to i napriek pandémii covidu-19. Ak by slovenský rozpočet prispieval na štátneho poistenca rovnakou sumou ako český, tak by v roku 2022 bola celková platba štátu 2,9 mld. eur, čiže o 1,8 mld. eur viac, ako sa v skutočnosti vyplatilo (1,1 mld. eur). Platba za poistencov štátu je v roku 2022 v Českej republike na úrovni 80 eur mesačne za poistenca štátu, kým na Slovensku je to len o niečo viac ako 30 eur. Platby za poistencov štátu v Česku od augusta dočasne klesnú na úroveň 60 eur, avšak Česká republika 20.7. v poslaneckej snemovni schválila novelu zákona o zdravotnom poistení, ktorej súčasťou je i automatická valorizácia platieb za poistencov štátu. Tento krok je zo strany Slovenska absurdný a nepochopiteľný, pretože tým sanuje súčasný akútny nedostatok zdrojov v zdravotníctve. Slovensko pôsobí v konkurenčnom prostredí, kde súperí so všetkými štátmi Európskej Únie o zdravotníkov.

Cenotvorba a DRG systém

Oblasť cenotvorby a nákupu zdravotnej starostlivosti je nedostatočne regulovaná. Zdravotné poisťovne uhrádzajú nemocniciam mesačné paušály, ktoré sú stanovované na základe systému tzv. zmluvnej voľnosti a bez ohľadu na skutočnú výšku nákladov nemocníc. V dôsledku toho existuje skupina nemocníc doslova pred kolapsom (ide najmä o nemocnice univerzitné, fakultné - t. j. Posledné roky zdravotnými poisťovňami používaný systém paušálnych platieb (bez ohľadu na reálny výkon nemocníc) je naviac kontraproduktívny. Systémovým riešením vyššie uvedenej situácie je čo najrýchlejšie zavedenie spravodlivej cenotvorby - t. j. spustenie DRG úhradového mechanizmu. Napriek tomu, že zavedenie systému DRG bolo v pláne už na rok 2013, Slovensko je v súčasnosti jedinou krajinou EÚ, ktorá na úhradu ústavnej zdravotnej starostlivosti nepoužíva DRG systém.

Financovanie nemocníc

Takmer polovica výdavkov na zdravotnú starostlivosť hradenou zdravotnými poisťovňami bola v roku 2021 uhradená nemocniciam (46 %). Vzhľadom na to, že ide o najvýznamnejšiu časť výdavkov na zdravotnú starostlivosť, úrad analyzoval financovanie nemocníc zdravotnými poisťovňami. Analýza sa uskutočnila na vzorke 6 štátnych nemocníc a 4 súkromných nemocníc. Do analýzy boli vybrané najväčšie nemocnice podľa tržieb za rok 2020. Úhrady od zdravotných poisťovní v priemere pokrývajú 78 % celkových nákladov nemocníc. V prípade štátnych nemocníc je priemerný podiel úhrady od zdravotných poisťovní na celkových nákladoch 71 %, pri súkromných je to 92 %. V prípade súkromných nemocníc je situácia lepšia, tržby od zdravotných poisťovní pokryjú spotrebované nákupy, mzdové náklady a aj časť (v niektorých prípadoch aj všetky) náklady na služby. Uvedené informácie vyplývajú zo Správy o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2021.

Prečítajte si tiež: Ambulantná a ústavná starostlivosť na Slovensku

Zdravotná starostlivosť v zahraničí a VšZP

V prípade potreby zabezpečenia zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ, má poistenec Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) určité možnosti a postupy, ktoré je potrebné dodržať.

Plánovaná zdravotná starostlivosť

Podľa § 9b ods. zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení, poistenec potrebuje súhlas VšZP na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine. V zmysle § 9f ods. 2 žiadosť o udelenie súhlasu podáva poistenec na tlačive VšZP Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) (PDF, 186,73 kB) - (ďalej len „Žiadosť“), kde označí bod a. Vzor Žiadosti je uvedený v dokumentoch na stiahnutie. Navrhujúci lekár zabezpečuje vecné dávky (zdravotnú starostlivosť) v ČŠ u zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „PZS“), ktorý akceptuje prenosný dokument S2 (ďalej len „PD S2“).

Žiadosť musí obsahovať rozsah a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v SR, potvrdenie zdravotnej indikácie a odôvodnenie potreby poskytnutia navrhovanej liečby v cudzine klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru (zoznam klinických pracovísk je uvedený v prílohe č. 6 k vyhláške č. 232/2014 Z. z. (RTF, 287,84 kB)), výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine vypracovaný poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v cudzine, kde sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť, a potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine po kladnom rozhodnutí zdravotnej poisťovne - tlačivo Výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti a potvrdenie o možnom prijatí poistenca (PDF, 160,79 kB) (uvedené v dokumentoch na stiahnutie v slovenskej, anglickej a nemeckej verzii), ktoré zašle navrhujúci lekár poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte na doplnenie údajov (t.j. informovaný súhlas poistenca, resp. jeho zákonného zástupcu o možnej finančnej spoluúčasti. V prípade špecializovaných výkonov (napr. Navrhujúce zdravotnícke zariadenie alebo poistenec zašle kompletnú Žiadosť na ktorúkoľvek pobočku VšZP alebo priamo na centrum liečby v cudzine.

Schvaľovací proces a odvolanie

Dĺžka trvania schvaľovacieho procesu je vždy ovplyvnená kvalitou predloženej Žiadosti a jej príloh. Pokiaľ poistenec predloží VšZP nekompletnú Žiadosť, CLvC ju poistencovi vráti v lehote do 15 pracovných dní odo dňa doručenia s písomnou Výzvou účastníkovi/účastníčke správneho konania na odstránenie nedostatkov podania - žiadosti o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine. V prípade zamietnutia úhrady vydá Rozhodnutie o zamietnutí úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine (ďalej len „Rozhodnutie“), v ktorom sa uvádza dôvod zamietnutia. VšZP môže o odvolaní sama kladne rozhodnúť na základe doplnených podkladov, ak odvolaniu v plnom rozsahu vyhovie. Ak VšZP nerozhodne kladne do 15 pracovných dní odo dňa doručenia odvolania, je povinná v tejto lehote predložiť odvolanie spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“). Ak úrad vyhovie odvolaniu poistenca, VšZP vydá PD S2.

Urgentná starostlivosť

V prípade urgentných a život ohrozujúcich ochorení v dňoch pracovného pokoja alebo vo sviatok, ak hrozí nebezpečenstvo z omeškania, môže ošetrujúci lekár - špecialista navrhnúť zdravotnú starostlivosť v členskom štáte a odoslať poistenca do iného členského štátu po predchádzajúcom súhlasnom stanovisku službukonajúceho lekára - špecialistu klinického pracoviska pre daný medicínsky odbor v SR a so súhlasom svojho nadriadeného. Týmto rozhodnutím navrhujúce zdravotnícke zariadenie preberá plnú zodpovednosť za oprávnenosť a urgentnosť poskytnutia zdravotnej starostlivosti u zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v EÚ (akceptácia PD S2).

Prečítajte si tiež: Zubná starostlivosť s VšZP

Individuálne posúdenie a úhrada nad rámec podmienok

VšZP môže po individuálnom posúdení udeliť súhlas na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti nad rozsah podmienok uvedených v § 9b ods. 10 zákona č. Vystavením PD S2 VšZP garantuje v zmysle nariadenia Rady (ES) č. 883/2004 úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v EÚ iba v systéme verejného zdravotného poistenia. Poplatky nad rámec PD S2, ktoré si v danej krajine platí aj domáci poistenec, si musí poistenec VšZP uhradiť sám. Môže ísť napr. Náklady, ktoré kryje PD S2, vyfakturuje poskytovateľ prostredníctvom styčných orgánov oboch štátov do VšZP.

Cesta do zahraničia bez súhlasu

Pokiaľ poistenec vycestuje za účelom poskytnutia zdravotnej starostlivosti do iného členského štátu bez predchádzajúceho písomného súhlasu VšZP s úhradou, náklady za poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti zaplatí poistenec. Ak sú splnené podmienky pre schválenie liečby, môže poistenec požiadať o dodatočný súhlas s úhradou nákladov najneskôr do 1 roka odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Poistenec, ako dotknutá osoba v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, musí byť poučený o spracúvaní údajov do tretích krajín.

Prečítajte si tiež: Slovenské a americké zdravotníctvo

tags: #zdravotná #starostlivosť #podľa #dostupných #zdrojov #Slovensko