Zdravotná starostlivosť v USA: Systém plný paradoxov

Zdravotná starostlivosť je základným právom, no jej realita sa značne líši nielen medzi kontinentmi, ale aj v susedných krajinách. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) si pripomína 7. apríl ako Svetový deň zdravia, aby zdôraznila, že adekvátna zdravotná starostlivosť stále nie je pre každého samozrejmosťou. Na Slovensku považujeme základné ošetrenie za štandard, no inde vo svete je to luxus. Cieľom by mala byť prístupnosť základných zdravotných služieb pre všetkých, nezávisle od ich príjmu. V chudobných častiach Afriky a Ázie sú však ciele ako zníženie detskej úmrtnosti, zlepšenie zdravia matiek a zastavenie epidémií HIV/AIDS, malárie a tuberkulózy stále vzdialené. Snahou je predovšetkým znížiť úmrtia, ktorým sa dá predísť kvalitnou preventívnou starostlivosťou, najmä očkovaním, a účinne bojovať proti cukrovke a rakovine.

V rebríčkoch kvality zdravotnej starostlivosti sa na popredných miestach umiestňujú škandinávske krajiny, Holandsko, Luxembursko, Švajčiarsko, Taliansko a Austrália. Naopak, najnižšia úroveň je v mnohých afrických štátoch, ako Burundi, Pobrežie Slonoviny, Južný Sudán, Guinea, Somálsko, Čad a Stredoafrická republika. Slovensko sa v medzinárodnom hodnotení pohybuje medzi 30. a 40. miestom, podobne ako Poľsko a Maďarsko. Česká republika je na tom lepšie, v prvej tridsiatke, a Rakúsko sa pohybuje okolo 10. miesta.

Spojené štáty americké (USA) majú v oblasti zdravotnej starostlivosti špecifické postavenie. Ich zdravotníctvo nie je „zadarmo“ a bez kvalitného zdravotného poistenia je občan v podstate stratený. V porovnaní s ostatnými štátmi je zdravotná starostlivosť v USA najdrahšia na svete.

Špecifiká zdravotného systému v USA

V USA štát nezabezpečuje zdravotnú starostlivosť pre všetkých občanov, ako je to bežné na Slovensku. Takmer polovica obyvateľov je poistená prostredníctvom zamestnávateľa, čo je najvýhodnejšia možnosť. USA patria medzi krajiny s najvyššími výdavkami na zdravotníctvo v pomere k HDP, ale v medzinárodných rebríčkoch kvality zdravotníckych systémov nepatria k najlepším. Podľa OECD sa USA pri porovnaní dĺžky života, úmrtnosti novorodencov alebo potenciálne stratených rokov života v súvislosti so zdravotným stavom umiestňujú až v dolnej tretine štátov OECD. USA sú jedným z troch členov OECD, kde neexistuje univerzálny zdravotný systém zabezpečujúci starostlivosť pre všetkých obyvateľov.

Niektoré štáty však podnikli kroky smerom k univerzálnemu systému, napríklad zavedením povinného zdravotného poistenia, ktoré chudobným dotuje štát. Príkladom sú štáty Minnesota a Massachusetts (2007). Vláda USA financuje z daní zdravotnú starostlivosť pre zhruba 28 % obyvateľov, najmä pre ľudí nad 65 rokov a zdravotne postihnutých (Medicare), chudobných (Medicaid), deti z rodín s nízkym príjmom (SCHIP), vojenských veteránov (VHA) a ľudí v aktívnej vojenskej službe (TRICARE). Vláda financuje aj kliniky poskytujúce predpôrodnú starostlivosť a spolu s charitatívnymi organizáciami aj väčšinu hospicov.

Prečítajte si tiež: Ambulantná a ústavná starostlivosť na Slovensku

Štruktúra zdravotného poistenia v USA

V USA pôsobí viac ako tisíc zdravotných poisťovní, prevažne súkromných neziskových organizácií, ale aj ziskových poisťovní. Zdravotné poistenie má zhruba 85 % obyvateľov, zvyšných 15 % je bez poistenia, najmä ľudia s nižším príjmom. Približne 28 % obyvateľov poisťuje štát, 59 % zamestnávateľ a zhruba 9 % si platí poistku individuálne. Vysoký podiel poistenia cez zamestnávateľa je v OECD raritou. Príčiny jeho rozšírenia siahajú do obdobia druhej svetovej vojny, keď zamestnávateľom platené platby na zdravotné poistenie nepodliehali mzdovej regulácii a neskôr boli oslobodené od dane z príjmu. Podiel ľudí poistených cez zamestnávateľa v poslednej dobe klesá kvôli rastúcim poistným platbám, ktoré odrážajú rastúce náklady na zdravotnú starostlivosť.

Vo väčšine štátov môžu poisťovne odmietnuť uzavrieť individuálne poistenie s uchádzačom a slobodne určovať poistné platby, aj na základe veku alebo zdravotného stavu. Starší a menej zdraví ľudia tak majú často drahšie poistky, prípadne zostanú bez poistenia. Rozšírené je priame doplácanie časti nákladov, a to aj pre poistených ľudí.

Typy zdravotných poisťovní v USA

Existujú rôzne typy zdravotných poisťovní, ktoré sa líšia v spôsobe preplácania nákladov na liečbu a v rozsahu poskytovateľov, ktorých služby poistenie pokrýva:

• Tradičné poisťovne (Fee-For-Service Plans, Indemnity Plans): Preplácajú náklady na liečbu u každého poskytovateľa, ktorého si zvolí poistenec. Zvyčajne sú drahšie než poistenie s obmedzenou sieťou poskytovateľov. Poisťovne nepreplácajú celú sumu nákladov na liečbu. Až do určitej výšky platí náklady pacient z vlastného vrecka. Pacient sa čiastočne podieľa aj na financovaní nákladov nad stanovenú sumu, väčšinu však prepláca poisťovňa. Poisťovne bežne stanovujú ročný strop pre výdavky pacienta. Náklady prevyšujúce tento strop preplácajú poisťovne v plnej výške. Vyžadujú vypĺňanie formálnych žiadostí na preplatenie nákladov na liečbu.
• Poisťovne manažujúce pacienta (Managed Care Organizations): Platia za liečbu len vybraným poskytovateľom (s výnimkou naliehavých prípadov). Majú dohodnuté nižšie ceny, sú teda lacnejšie. Ich podiel na trhu rastie.
• Health Maintenance Organizations (HMO): Väčšinou ziskové poisťovne, ktoré na základe dopredu dohodnutých platieb umiestňujú pacientov u vybraných poskytovateľov, s ktorými úzko spolupracujú, prípadne ich aj zamestnávajú. Kľúčovú úlohu medzi poskytovateľmi majú všeobecní lekári, ktorí na základe štandardov HMO rozhodujú o ďalšej liečbe pacienta hradenej HMO (tzv. Gatekeepers). HMO hradia takmer všetky náklady spojené s liečbou, pacient dopláca minimálne. Sú menej náročné na administratívu než tradičné poisťovne.
• Preferred Provider Organizations (PPO): Voľnejšie združenia poskytovateľov, ktoré uzatvárajú zmluvy s viacerými poisťovňami alebo zamestnávateľmi, na základe ktorých poskytujú pacientom zvýhodnené podmienky. Pacient má slobodnejšiu voľbu pri výbere poskytovateľa, mimo siete PPO však platí viac a musí vyplňovať formálne žiadosti na preplácanie nákladov. Celkovo sú doplatky pacienta pri PPO vyššie ako pri HMO.
• Point of Service (POS): Podobne ako HMO vyžadujú odporúčanie všeobecného lekára pre ďalšiu liečbu. Súčasne však podobne ako PPO umožňujú aj návštevu lekára mimo vlastnej siete, ale za podstatne vyšší doplatok pacienta.

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti a financovanie

Zdravotné služby poskytujú väčšinou súkromní poskytovatelia (lekári aj nemocnice), bežné sú však aj verejné nemocnice. Veľká väčšina nemocníc pôsobí ako neziskové charitatívne organizácie, menšia časť ako komerčné ziskové firmy. Charitatívne nemocnice podporuje vláda daňovým zvýhodnením alebo dotáciami.

Pre chudobných a nepoistených Američanov funguje sociálna sieť, podľa ktorej sú poskytovatelia povinní zabezpečiť naliehavú starostlivosť (napríklad pri úrazoch) bez ohľadu na poistný status pacienta alebo na jeho schopnosť platiť. Keďže neexistujú mechanizmy priamych úhrad nákladov na naliehavú starostlivosť z verejných zdrojov, ostáva časť týchto nákladov nepreplatená. Neúplné hradenie takto vzniknutých nákladov znamená zvýšenú finančnú záťaž najmä pre nemocnice s pohotovostnými oddeleniami.

Prečítajte si tiež: Slovenské a americké zdravotníctvo

Na rozdiel od väčšiny iných štátov OECD, vláda USA nereguluje ceny liekov. Najmä ceny originálnych liekov sú tu preto podstatne vyššie. To vytvára priaznivé podmienky pre vývoj nových liekov, z čoho profitujú aj iné štáty. Veľká časť výdavkov na zdravotníctvo v USA smeruje do výskumu.

Problémy a výzvy amerického zdravotníctva

Verejná diskusia sa týka predovšetkým problému rýchlo rastúcich nákladov, nerovného prístupu k zdravotnej starostlivosti a nárastu počtu nepoistených, resp. nedostatočne poistených Američanov.

Porovnanie so slovenským systémom

Zdravotné systémy Slovenska a USA sa výrazne líšia v mnohých aspektoch, vrátane financovania, prístupu k zdravotnej starostlivosti, kvality poskytovaných služieb a celkových zdravotných výsledkov.

Slovensko má univerzálny zdravotný systém založený na povinnom zdravotnom poistení. Všetci občania sú povinní platiť zdravotné poistenie, ktoré pokrýva základný balík zdravotných služieb. Tento systém je financovaný kombináciou verejných a súkromných zdrojov, pričom väčšina financií pochádza z povinných príspevkov zamestnancov a zamestnávateľov.

V USA je prístup k zdravotnej starostlivosti veľmi variabilný a často závisí od typu a kvality zdravotného poistenia. Osoby bez poistenia alebo s nízkym krytím môžu čeliť značným prekážkam pri získavaní potrebnej starostlivosti, čo môže viesť k horším zdravotným výsledkom.

Prečítajte si tiež: Nedostatočná zdravotná starostlivosť vo väzení

Kvalita zdravotnej starostlivosti na Slovensku je na priemernej úrovni v porovnaní s ostatnými krajinami Európskej únie. Slovensko čelí výzvam v oblasti modernizácie zdravotníckych zariadení a zlepšovania kvality poskytovaných služieb. V USA je kvalita zdravotnej starostlivosti veľmi vysoká, najmä v špičkových nemocniciach a klinikách. Avšak, vysoké náklady na zdravotnú starostlivosť a nerovnomerný prístup môžu viesť k tomu, že nie všetci pacienti majú prístup k najlepšej možnej starostlivosti.

Priemerná dĺžka života na Slovensku je nižšia ako v mnohých západoeurópskych krajinách, čo je čiastočne spôsobené vyššou mierou chronických ochorení a nižšou úrovňou prevencie. V USA sú zdravotné výsledky paradoxne horšie v porovnaní s inými vyspelými krajinami, napriek vysokým výdavkom na zdravotnú starostlivosť. Priemerná dĺžka života je nižšia a miera chronických ochorení je vyššia, čo je často pripisované nerovnomernému prístupu k zdravotnej starostlivosti a socioekonomickým rozdielom.

V roku 2021 USA vynaložili približne 18,3 % svojho HDP na zdravotnú starostlivosť, čo je výrazne viac ako v iných vyspelých krajinách. Na Slovensku sú výdavky na zdravotnú starostlivosť nižšie, čo sa odráža aj v nižšej kvalite a dostupnosti niektorých služieb.

Ďalšie faktory ovplyvňujúce zdravotnú starostlivosť

Na Slovensku sú rozdiely v zdravotných výsledkoch medzi rôznymi sociálnymi skupinami menej výrazné ako v USA, avšak stále existujú. V USA sú sociálne determinanty zdravia výrazne prepojené s prístupom k zdravotnej starostlivosti.

Na Slovensku je nedostatok zdravotníckeho personálu, najmä lekárov a sestier, čo ovplyvňuje kvalitu a dostupnosť zdravotnej starostlivosti. V USA je zdravotnícky personál dobre vyškolený a vysoko kvalifikovaný, avšak nedostatok personálu môže byť problémom v niektorých oblastiach.

Americký systém v porovnaní s inými krajinami

Podľa OECD je americký systém s prehľadom najdrahší na svete. Napriek objemu výdavkov sú však výsledky amerického zdravotníctva v porovnaní s najlepšími krajinami s univerzálnym systémom výrazne horšie. Hlavným dôvodom je najnižšie pokrytie populácie verejným zdravotníctvom vo vyspelom svete.

V Japonsku je povinnosťou každého občana prihlásiť sa do systému zákonného zdravotného poistenia, ktorý je financovaný prevažne z daní a príspevkov fyzických osôb. V Austrálii je hlavným zdrojom financovania zdravotníctva štátny rozpočet a vláda vo veľkej miere podporuje súkromné zdravotné poistenie.

Sprostredkovatelia v americkom zdravotníctve

V americkom zdravotníctve zohrávajú významnú úlohu sprostredkovatelia, ako sú poisťovne, lekárne, distribútori liekov a manažéri dodávateľských sietí. V roku 2022 sa príjmy deviatich najväčších sprostredkovateľov rovnali približne 45 percentám amerického rozpočtu na zdravotnú starostlivosť.

Vládne regulácie a ceny v zdravotníctve USA

Vláda reguluje ceny viac ako polovice výdavkov na zdravotnú starostlivosť v USA prostredníctvom programov Medicare, Medicaid a ďalších. Stanovovanie cien vládou nielen zvyšuje ceny vo vládnych programoch, ale zároveň tlačí ceny v súkromnom sektore nahor.

tags: #zdravotná #starostlivosť #v #USA #systém