Financovanie zdravotnej starostlivosti vo Francúzsku: Systém, výzvy a perspektívy

Zdravotná starostlivosť je základná služba pre jednotlivcov, ktorej cieľom je zabezpečiť optimálny zdravotný stav. Poskytovanie tejto služby si vyžaduje finančné prostriedky na pokrytie nákladov, ktoré znášajú poistenci. Cieľom každého zdravotného systému je zabezpečiť, aby boli celkové náklady na zdravotnú starostlivosť kryté z finančných zdrojov poistencov. Neexistuje však univerzálny spôsob dosiahnutia tohto cieľa. Spôsob, akým štát financuje zdravotníctvo, je v plnej kompetencii každej vlády.

Modely financovania zdravotníctva: Dane, odvody a iné zdroje

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vo svojej správe z roku 2000 typizovala nástroje a ciele zdravotnej politiky. Medzi zdroje financovania zdravotných systémov patria dane, zdravotné odvody, doplnkové zdravotné poistenie alebo ich kombinácia. Dane zaťažujú faktor práce (príjmy z pracovnej činnosti), spotrebu jednotlivcov (spotrebné dane a DPH) a ich majetok (vlastnícke dane), zatiaľ čo zdravotné odvody a doplnkové zdravotné poistenie majú vplyv len na faktor práce (príjmy z pracovnej činnosti). Neexistuje však zhoda na tom, ktoré zdroje dokážu efektívnejšie pokryť potreby zdravotných systémov. Financovanie zdravotníctva ovplyvňuje ochranu pred katastrofickými nákladmi a zlepšenie zdravotného stavu prostredníctvom finančnej dostupnosti základných zdravotných služieb. Ochrana pred katastrofickými nákladmi znamená zabezpečiť jednotlivcov pred situáciou, kedy by zlepšenie zdravotného stavu bolo podmienené následnou chudobou.

Získavanie finančných zdrojov od jednotlivcov, ktorí sú povinní prispievať do zdravotného systému v rôznych formách (dane, zdravotné odvody, nominálne poistné a iné), je predmetom tejto činnosti. Táto povinnosť sa týka najmä zamestnancov (jednotlivci), zamestnávateľov (firmy), samostatne zárobkovo činných osôb. V krajinách Európskej únie sa zdroje získavajú buď z daní, alebo zo zdravotných odvodov. Rozvinuté krajiny dokážu efektívnejšie generovať prostriedky prostredníctvom dobre etablovaného systému a kontrolovateľného výberu priamych daní (dane z príjmu, z majetku, zo zisku, z dedičstva a podobne) alebo odvodov. Z nich sa následne financujú výdavky zdravotníctva.

Pooling zdrojov: Kolektívne zdieľanie rizika

Pooling zdrojov predstavuje akumuláciu, respektíve zhromaždenie príjmov určených pre oblasť zdravotníctva. Zahŕňa aj manažovanie týchto zdrojov tak, aby sa kolektívne zdravotné riziko zdieľalo medzi platcami v systéme. Zabezpečí sa to vopred uhrádzanými zdrojmi (dane, odvody) v danej ekonomike, čím sa dosiahne finančná stabilita pre prípad neočakávaných budúcich výdavkov na zdravotnú starostlivosť.

Na zabezpečenie adekvátnej finančnej ochrany a spravodlivosti v systéme financovania zdravotníctva je potrebná maximalizácia mechanizmu „platieb vopred“. Po získaní a poolingu nasleduje fáza nákupu zdravotnej starostlivosti, kedy sa naakumulované zdroje prakticky využívajú v zdravotnom systéme pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti a pri úhradách za tieto služby. Financovanie zdravotníctva, ktoré zahŕňa získanie zdrojov, pooling zdrojov a nákup zdravotnej starostlivosti, je zložitým trhovým mechanizmom, v ktorom vystupujú viaceré subjekty počnúc poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (nemocnice, lekári iné subjekty na strane ponuky) až po subjekty, ktoré túto starostlivosť získavajú (pacienti, alebo presnejšie spotrebitelia služieb na strane dopytu).

Prečítajte si tiež: Ambulantná a ústavná starostlivosť na Slovensku

Spravodlivosť vo financovaní zdravotníctva

Spravodlivosť v rámci zdravotného systému je pojem, ktorý sa vyskytuje v rôznych kontextoch a používa sa v rôznych súvislostiach. Väčšina krajín OECD sleduje dva základné koncepty pri tvorbe a riadení svojich zdravotných politík. Prvý koncept hovorí, že čerpanie zdravotnej starostlivosti by malo byť závislé od potreby čerpania starostlivosti a nie od socioekonomického postavenia jednotlivca. Druhý koncept hovorí, že platenie za zdravotné služby by malo závisieť od schopnosti platiť a nie od zdravotného stavu jednotlivca. Forma financovania určuje, kto je nositeľom nákladov a na základe akých princípov sa tieto náklady delia medzi jednotlivé príjmové skupiny. Zároveň určuje forma financovania aj silu a pozíciu jednotlivých hráčov a skupín v zdravotnom systéme a tým aj to, ako sa v systéme rozdeľujú prostriedky.

Pri pohľade na zdravotný systém cez financovanie sa spravodlivosť posudzuje na základe toho, v akom rozsahu je systém financovaný na základe schopnosti platiť. Prispievajú jednotlivé skupiny obyvateľstva primerane k svojmu príjmu, alebo sú niektoré skupiny neproporčne zaťažené? Spravodlivosť pri financovaní zdravotníctva je možné sledovať v dvoch formách: vertikálnu spravodlivosť (sledovanie jednotlivých príjmových skupín a ich zaťaženia) a horizontálnu spravodlivosť.

Kakwani-Index v zdravotníctve meria, v akom rozsahu a ktorým smerom sa zdravotný systém odkláňa od proporcionality, t.j. konceptu spravodlivého financovania. Meria vertikálnu spravodlivosť pri financovaní zdravotníctva. Ak je systém financovania nastavený progresívne, má KW pozitívnu hodnotu. Ak je nastavený regresívne, má negatívnu hodnotu, pričom KW sa môže pohybovať medzi -2 až 1. Slovenský systém financovania zdravotníctva je mierne regresívny. Nepriame dane a platby obyvateľstva sú regresívne, priame dane sú progresívne.

Financovanie zdravotníctva prostredníctvom daní: Príklad Spojeného kráľovstva

Daňový systém je vo svete najrozšírenejšou formou financovania zdravotníctva a je prítomný približne v 106 krajinách zo 194 členských krajín Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO). Aplikuje sa tak v bohatých a rozvinutých krajinách ako aj v chudobnejších a rozvojových krajinách. Pri tomto spôsobe financovania výdavkov zdravotníctva sa predpokladá, že každý jednotlivec má zaručený prístup k zdravotnej starostlivosti. Univerzálne pokrytie je zabezpečené bez ohľadu na individuálny stav, zamestnanie, či výšku príjmu.

Najväčšou výhodou tohto systému je celkové bezplatné pokrytie populácie zdravotnou starostlivosťou bez rozdielov. Štát má možnosť získavať prostriedky pre zdravotníctvo z viacerých diverzifikovaných zdrojov, či už priamych alebo nepriamych daní, alebo iných možností zvyšovania príjmov štátneho rozpočtu. Nevýhodou financovania zo štátneho rozpočtu je, že zdravotníctvo je len jednou z viacerých oblastí, do ktorých sa rozdeľujú zdroje štátneho rozpočtu. Keďže výraznú úlohu v danom systéme zohráva štát a verejné zdravotnícke zariadenia, možno predpokladať vysokú mieru byrokratizácie systému, neefektivity a administratívnej zaťaženosti systému.

Prečítajte si tiež: Zubná starostlivosť s VšZP

Národný zdravotný systém Spojeného kráľovstva (NHS) je príklad vysoko centralizovaného modelu bez potreby veľkej miery pripoistenia. Je financovaný z daní z príjmu, ktoré sú v rámci jednej štátnej inštitúcie distribuované poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Výdavky na obyvateľa naprieč regiónmi sú relatívne rovnomerne rozdelené. Prístup k zdravotnej starostlivosti majú všetci obyvatelia Spojeného kráľovstva zvyčajne zadarmo. Len veľmi malú časť výdavkov si hradia domácnosti v podobe priamych platieb alebo cez súkromné poistenie (len tri percentá z celkových zdrojov na zdravotníctvo). Spolufinancovanie zo súkromných zdrojov je potrebné zvyčajne len na zubnú a očnú starostlivosť a spoluúčasť na liekoch.

Francúzsky systém: Kombinácia povinného a dobrovoľného poistenia

Aj vo Francúzsku funguje centralizovaný systém jednej inštitúcie, no na rozdiel od Spojeného kráľovstva tam významnú úlohu zohráva dobrovoľné pripoistenie. Francúzsko patrí medzi krajiny s najlepšou úrovňou zdravia obyvateľstva medzi bohatými krajinami a je na prvom mieste medzi krajinami OECD v odvrátiteľných úmrtiach. Francúzi majú ľahký prístup k primárnej sfére aj špecializovaným službám za menej ako polovičné náklady na obyvateľa v porovnaní s výdavkami v USA.

Peniaze z odvodov zamestnávateľov a zamestnancov sa centralizujú a prerozdeľujú poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v troch schémach (všeobecnej, pre SZČO a poľnohospodárskej). Neziskový povinný systém zdravotného poistenia pokrýva takmer celú populáciu. Špecifikom francúzskeho modelu sú priame platby pacientov v ambulantnej starostlivosti, ktoré sa spätne refundujú. Platby pacientov sú však z väčšej časti refundované zdravotnou poisťovňou z verejných zdrojov, obvykle je to do 70 percent. Výnimkou sú nižšie príjmové skupiny a veľmi drahé úkony s pokrytím do sto percent z verejných zdrojov. Dobrovoľné poistenie vo Francúzsku zároveň umožňuje zníženie povinnej spoluúčasti pri návštevách ambulancií. Aj preto je dobrovoľne zdravotne poistených vyše 90 percent populácie a dobrovoľné poistenie tvorí sedem percent celkových výdavkov na zdravotníctvo, pričom priemer EÚ za rok 2019 predstavoval päť percent.

Holandský a nemecký model: Súťaž poisťovní a regulácia štátu

Úplne iný zdravotný systém, kde štát hrá oveľa menšiu úlohu, funguje v Holandsku. Je založený na neziskových zdravotných fondoch a nezávislých poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti. Systém vychádza z tradície samoregulácie a kvalitných inštitúcií, nie však zo štandardnej trhovej súťaže. Reforma z roku 2006 zjednotila povinný poistný systém, zásadne zmenila úlohy účastníkov systému - neštátne zdravotné poisťovne tvoria konkurenciu pre získavanie poistencov a relatívne nezávislé inštitúcie regulujú systém namiesto štátu.

Dnes v Holandsku pôsobí v rámci zdravotného poistenia 26 poisťovní, ale štyri najväčšie poisťovne pokrývajú až 90 percent trhu v počte poistencov a iba jedna z nich je súkromná, ziskovo orientovaná poisťovňa. Regulácia spočívala aj v zákaze vyplácania dividend, na základe 10-ročného moratória do roku 2016. To znamenalo, že systém povinného zdravotného poistenia bol v praxi neziskový. Okrem povinného poistenia majú Holanďania možnosť doplnkového pripoistenia v súkromných poisťovniach. Povinné zdravotné poistenie pokrýva sto percent nákladov na zdravotnú starostlivosť v základnom balíku, ale pacienti od 18 rokov si z vlastného vrecka hradia prvých 385 eur ročne z týchto nákladov. Do spoluúčasti sa nerátajú návštevy všeobecných lekárov, pričom Holandsko má relatívne vysoký počet návštev všeobecných lekárov na obyvateľa. Domácnosti platia okrem spoluúčasti dohodnutú sumu poistného zdravotným poisťovniam, ktoré si samy vyberajú. Zdravotné poisťovne môžu cez nominálne poistné upravovať cenu pre poistenca. Ohrozené skupiny, ako domácnosti s nízkym príjmom, dostávajú od štátu príspevok na nominálne poistné. Navyše si väčšina obyvateľov (až 84 percent) hradí doplnkové zdravotné poistenie, ktoré kryje náklady na starostlivosť mimo základného balíka.

Prečítajte si tiež: Slovenské a americké zdravotníctvo

Podobne ako Holandsko aj Nemecko má systém univerzálneho verejného zdravotného poistenia založeného na fondovom hospodárení viacerých poisťovní. Špecifikom je duálny systém s malou časťou obyvateľov poistených čisto v súkromnom systéme. Takmer 90 percent ľudí je poistených vo verejnom neziskovom systéme, len približne 11 percent je poistených v súkromných poisťovniach. Možné je aj súkromné zdravotné poistenie, je však limitované príjmom. Súkromne poistiť sa môžu len ľudia s vyšším príjmom. Na rozdiel od iných krajín súkromné poistenie nie je len doplnok k povinnému poisteniu, ale plne ho nahrádza. V rámci systému má poistenec rovnakú zdravotnú starostlivosť ako v základnom balíku v povinnom systéme.

Francúzsky systém v kontexte: Silné stránky a výzvy

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) označila v roku 2000 francúzske zdravotníctvo za najlepšie na svete. Do úvahy pritom brala zdravotný stav obyvateľstva, nerovnosti v zdravotnom stave medzi rôznymi skupinami obyvateľstva, reakčnú schopnosť zdravotného systému, ako aj rozdelenie finančnej záťaže na rôzne skupiny obyvateľstva.

Ľudia platia do zdravotných poisťovní odvody zo mzdy. Poisťovne nesmú súťažiť zmenou odvodových sadzieb, ktoré sú preto pre všetkých rovnaké. Zamestnávatelia platia za každého svojho zamestnanca 12,8% zo mzdy. Zamestnanci platia 0,75%, do roku 1998 však platili až 6,8% zo mzdy. Zníženie odvodov zamestnancov bolo kompenzované zavedením osobitnej dane z príjmu, ktorá bola určená najmä na financovanie zdravotníctva. V súčasnosti je sadzba tejto dane 7,5%. Cieľom zmeny odvodov na daň bolo rozšírenie vymeriavacieho základu aj na príjmy z kapitálu, ktorými disponujú najmä majetnejší Francúzi. Zdravotné odvody neplatia ľudia s príjmom do 6600 EUR ročne.

Pacienti majú na základe povinného poistenia nárok na široký, avšak vládou pomerne presne vymedzený, rozsah zdravotníckych tovarov a služieb. Verejné poisťovne preplácajú zhruba 80% nákladov na liečbu v nemocnici a 70% nákladov na ambulantnú liečbu. Pri liekoch na predpis sa úhrada pohybuje od 35% do 100% pri nenahraditeľných a drahých liekoch. Zvyšok hradí pacient ako spoluúčasť z vlastného vrecka. Pre všetky poisťovne platia rovnaké podmienky preplácania, t.j. poisťovne sa nemôžu líšiť vo výške úhrady. Pri nákladnej a dlhodobej liečbe (napr. chronické a vážne choroby) hradia poisťovne až do 100% nákladov vrátane výdavkov na lieky. Platí tu teda princíp solidarity - čím viac je človek chorý, tým menej platí z vlastného vrecka.

Lekári v nemocniciach, ako aj samotné nemocnice (súkromné aj verejné) môžu účtovať len sumy stanovené vyjednávaním. Existujú však lekári (zhruba tretina všetkých lekárov, v Paríži až 80%), ktorí môžu pacientom účtovať ľubovoľne vysokú sumu, obmedzenú len konkurenčným tlakom. Na druhej strane, existujú lekári (zhruba dve tretiny všetkých lekárov), ktorí môžu pacientom účtovať sumu maximálne do výšky stanovenej vyjednávaním medzi poisťovňami a poskytovateľmi. Ide najmä o všeobecných lekárov.

Dlhodobým problémom francúzskeho zdravotníctva sú deficity, ktoré sa vláda snaží riešiť zavádzaním a zvyšovaním priamych platieb pacientov (napr. doplatky za lieky), obmedzovaním ponuky (napr. nemocničných lôžok), štandardizovaním liečby chronických chorôb, alebo finančným motivovaním pacientov k tomu, aby rešpektovali odporúčania primárneho lekára pri voľbe špecialistu (tzv. „gatekeeper“ systém). V záujme znížiť rastúce výdavky na zdravotníctvo vláda zaviedla od roku 2006 povinné poplatky za návštevu doktora, za každé balenie vydaného lieku a za každý deň pobytu v nemocnici, ako aj za niektoré drahé výkony.

Francúzsko patrí medzi štáty s najvyšším podielom súkromného poistenia na celkových výdavkoch v zdravotníctve, ako aj s najvyšším podielom súkromne poistených ľudí (zhruba 86% Francúzov). Súkromné poistenie je doplnkové a možno ním financovať spoluúčasť pacienta, ako aj tovary a služby nezahrnuté pod verejné poistenie (napríklad zubná a očná starostlivosť, voľnopredajné lieky, atď.). Zhruba polovica zmlúv na súkromné poistenie je uzatvorených cez zamestnávateľa. Na poistné platby sa vzťahujú rôzne daňové úľavy, ktoré sú väčšinou viazané na dodržiavanie tzv. princípu solidarity (t.j. čiastočnú reguláciu poistných platieb). Súkromné poisťovne medzi sebou súťažia, štát nereguluje výšku poistných platieb ani rozsah krytia.

Pre ľudí s nízkym príjmom, ktorí si nemôžu dovoliť súkromné poistenie, zaviedla vláda v roku 2000 verejné doplnkové poistenie. Primárni lekári aj špecialisti pôsobia väčšinou ako samo-zamestnaní súkromníci. Pacienti im platia plnú výšku účtovaných nákladov a príslušnú úhradu z verejného alebo súkromného poistenia si následne nárokujú v poisťovni. Výnimkou sú lieky, kde dochádza k vyúčtovaniu medzi predajcom lieku a príslušnou poisťovňou a pacienti hradia priamo len určené doplatky. Nemocnice tvorí mix verejných (65% lôžok), súkromných neziskových (15% lôžok) a súkromných ziskových zariadení (20% lôžok). Verejné a neziskové nemocnice poskytujú široký rozsah služieb, ziskové nemocnice a kliniky sa sústreďujú najmä na menšie chirurgické zákroky. Vláda určuje presný zoznam technologických medicínskych zariadení, ktoré nemocniciam nebudú preplatené z verejných zdrojov. Pacienti majú elektronické zdravotné karty obsahujúce ich zdravotnú dokumentáciu, ku ktorej tak majú lekári okamžitý prístup.

Zdravotné systémy v Európe: Diverzita a spoločné výzvy

Zdravotné systémy sa v jednotlivých krajinách líšia. Týka sa to nielen počtu zdravotných poisťovní, ale aj poplatkov v ambulanciách a nemocniciach. O zdravotnom systéme v Spojenom kráľovstve sa často hovorí najmä v súvislosti s dlhými čakacími lehotami na operácie alebo návštevu u špecialistu.

Trendy a výzvy v zdravotníctve: Pohľad OECD

OECD vydala 7. novembra 2023 svoju každoročnú kľúčovú publikáciu z oblasti zdravia - Health at a Glance 2023 OECD Indicators. Poskytuje komplexný súbor ukazovateľov zdravia obyvateľstva a výkonnosti zdravotníckych systémov v členských krajinách OECD a v kľúčových rozvíjajúcich sa ekonomikách. Zdravotnícke systémy sú pod finančným tlakom. Nezdravý životný štýl a nepriaznivé životné prostredie sú príčinou predčasnej smrti miliónov ľudí. Prekážky v prístupe k zdravotnej starostlivosti pretrvávajú napriek politike všeobecnej zdravotnej starostlivosti vo väčšine krajín OECD. Digitálne zdravotníctvo má obrovský potenciál na transformáciu zdravotníckych systémov.

Priemerná dĺžka života sa vo väčšine krajín za posledné desaťročie zvýšila, avšak Slovensko patrí medzi krajiny s najnižšou priemernou dĺžkou života (menej ako 75 rokov). Denná miera fajčenia sa vo väčšine krajín OECD za posledné desaťročie znížila, avšak na Slovensku, v Luxembursku a Turecku sa miera fajčenia zvýšila. Rakovina prsníka je druhou najčastejšou príčinou úmrtia na rakovinu u žien. Farmaceutické prípravky a iné zdravotnícke potreby sú hlavnou zložkou výdavkov domácností.

V rokoch 2019 až 2021 sa priemerná dĺžka života v krajinách OECD znížila v priemere o 0,7 roka. Infarkt, mŕtvica a iné choroby obehovej sústavy spôsobili viac ako jedno zo štyroch úmrtí; jedno z piatich úmrtí bolo spôsobené rakovinou a COVID-19 spôsobil 7 % všetkých úmrtí v roku 2021. Nedostatky vo finančnej ochrane spôsobujú, že zdravotná starostlivosť je menej dostupná. Platby domácností z vlastného vrecka tvoria v priemere necelú pätinu výdavkov na zdravie, pričom v Mexiku je to viac ako 40 %. Čakacie doby, ktoré sú v mnohých krajinách dlhodobým problémom, sa v dôsledku COVID-19 ešte zhoršili.

tags: #zdravotná #starostlivosť #vo #francúzsku #systém #financovanie