ZP Dôvera: Podmienky pre získanie príspevku na zuby

Finančný príspevok na zuby, známy aj ako zubný benefit, je obľúbeným benefitom, ktorý zdravotné poisťovne poskytujú svojim poistencom. Tento príspevok má za cieľ motivovať ľudí k pravidelnej starostlivosti o svoje zuby a ústnu dutinu. ZP Dôvera, jedna z popredných zdravotných poisťovní na Slovensku, ponúka svojim poistencom príspevok na zuby v rámci programu "Zdravé zuby". V tomto článku sa podrobne pozrieme na podmienky, ktoré je potrebné splniť pre získanie tohto príspevku, ako aj na výhody, ktoré tento benefit prináša.

Úvod do zubných benefitov

Zubné benefity sú finančné príspevky alebo zľavy na stomatologické výkony, ktoré zdravotné poisťovne poskytujú svojim poistencom. Každá zdravotná poisťovňa stanovuje vlastné podmienky a rozsah príspevkov na zubné ošetrenia. Pravidlá sa môžu meniť každý rok, preto je dôležité sledovať aktuálne informácie u svojej poisťovne.

Dôvera a jej program Zdravé zuby

ZP Dôvera začiatkom marca opätovne spustila zubné benefity pre svojich poistencov. Tento krok nadväzuje na úspešné programy z minulosti, ktoré prilákali do zubárskych kresiel viac poistencov. Konkrétne, finančný príspevok na zuby prilákal viac ako 15-tisíc poistencov do zubárskeho kresla.

Vylepšenia od roku 2022

Od roku 2022 Dôvera vylepšila svoj príspevok na zuby, aby ešte viac motivovala poistencov k pravidelným návštevám stomatologickej ambulancie. Hlavnou zmenou je, že od 1. januára 2022 mohli dospelí poistenci využiť príspevok aj na zhotovenie a nasadenie koruniek a mostíkov. U detí do 14 rokov sa príspevok dal využiť aj na pečatenie trvalých zubov. Presné výkony a pomôcky, na ktoré sa vzťahuje čerpanie príspevku v rámci benefitu Zdravé zuby, sú zverejnené na webovej stránke Dôvery.

Výška príspevku a jeho čerpanie

Príspevok sa viaže na tú časť úhrady (spoluúčasť pacienta), ktorú poistenec uhradil zmluvnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, vrátane dentálnej hygieny. Výška príspevku je rovnaká ako suma, ktorú pacient skutočne uhradil, maximálne však 30 eur za jedno ošetrenie. Podkladom pre refundáciu nákladov sú predložené doklady o úhrade.

Prečítajte si tiež: Zľavy na kúpeľnú starostlivosť

Podmienky pre získanie benefitu Zdravé zuby

Pre získanie benefitu Zdravé zuby musí poistenec spĺňať nasledovné kritériá:

  1. Aktívny poistný vzťah: Musí byť poistený v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytnutia výhody (teda k poslednému dňu lehoty na preplatenie príspevku).
  2. Žiadne dlhy: Nesmie byť vedený v zozname dlžníkov na webovej stránke Dôvery.
  3. Oznamovacie povinnosti: Musí si plniť oznamovacie povinnosti a musí mať pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere platiteľom poistného. To znamená, že Dôvera eviduje informáciu o tom, kto zaňho platí poistné.
  4. Preventívne prehliadky:
    • Absolvoval v predchádzajúcom kalendárnom roku (teda v roku 2021) alebo v aktuálnom kalendárnom roku (najneskôr však v deň ošetrenia) preventívnu prehliadku u zubného lekára, ktorý ju zároveň riadne vykázal Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky. Upozornenie pre Poistencov: Pri výkonoch záchovnej stomatológie - výkon výplní V01;V02;V03;V05;V06;V07;V41;V42 - je pre vznik nároku na poskytnutie Benefitu potrebné absolvovanie stomatologickej preventívnej prehliadky v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom vznikol nárok na Benefit.
    • Absolvoval preventívnu prehliadku u všeobecného lekára pre dospelých alebo u všeobecného lekára pre deti a dorast, ktorá zodpovedá dosiahnutému veku poistenca. Táto preventívna prehliadka bola zároveň poskytovateľom zdravotnej starostlivosti riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená. V prípade, že poistenec nebude mať absolvovanú preventívnu prehliadku v čase uplatňovania benefitu, môže ju absolvovať najneskôr do 60 dní od podania žiadosti o vrátenie príspevku za zubné ošetrenie.
  5. Starostlivosť o chrup: Musí sa riadne starať o svoj chrup, čo dobrovoľne potvrdí v elektronickej žiadosti o vrátenie príspevku na zubné ošetrenie.
  6. Zákonný zástupca: Zákonný zástupca maloletého poistenca, ktorý uplatňuje poskytnutie výhody Zdravé zuby v jeho mene, nesmie byť dlžníkom ani mať nepokryté obdobia poistenia v Dôvere.

Špecifické podmienky platné od augusta 2025

Od 8. augusta 2025 platia nové kritériá pre benefit Zdravé zuby. Dôvera poskytne Poistencovi benefit Zdravé zuby v súlade s platnou legislatívou a nižšie stanovenými kritériami. Dôležité je, že poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony uvedené v bode 4 Kritérií a nevzťahuje sa na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.

Benefit pre deti

Dôvera poskytne Poistencovi do dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov poskytnuté Dieťaťu zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v odbornosti stomatológia/zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky vo forme:

  • preplatenia časti úhrady za zubné ošetrenie, ktorá zodpovedá spoluúčasti Dieťaťa za zdravotné výkony čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia, uvedené v bode 4 ods. A) písm. a) Kritérií;
  • preplatenia časti úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi, uvedené v bode 4 ods. A) písm. b) Kritérií;
  • preplatenia úhrady za zdravotné výkony pečatenia zubov pre Dieťa do dovŕšenia 14. roku veku, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi, uvedené v bode 4 ods. A) písm. c) Kritérií.

Benefit pre dospelých

Dôvera poskytne Poistencovi od dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere preplatenie úhrady na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi uvedené v bode 4 ods. B) Kritérií. Dôvera nepreplatí Poistencovi úhradu za zdravotné výkony dentálnej hygieny plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si Poskytovateľ neoprávnene žiadal od Poistenca úhradu, ani úhradu za zdravotné výkony, ktoré nie sú uvedené v bode 4 ods. B) týchto Kritérií.

Výška benefitu pre deti a dospelých

Benefit vo výške 30,- € poskytne Dôvera Dieťaťu 5x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dieťaťu Benefit vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Dieťa skutočne uhradilo Poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade maximálne však do výšky 30,- € za jednu Žiadosť o uplatnenie Benefitu.

Prečítajte si tiež: Zdravotné poistenie a dlžníci

Benefit vo výške 30,- € poskytne Dôvera Dospelému 2x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dospelému poistencovi Benefit vo výške úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré Dospelý skutočne uhradil Poskytovateľovi podľa predložených dokladov, maximálne však do výšky 30,- € za jednu Žiadosť.

Postup pri uplatnení benefitu

  1. Podanie žiadosti: Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu podľa bodu 5 písm. c) Kritérií. V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti a priložiť doklad podľa bodu 5 písm. c) Kritérií najneskôr do 31.12. daného roka.
  2. Úhrada Poskytovateľovi: Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
  3. Priloženie dokladu: Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff). Doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u Dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov).
  4. Čestné vyhlásenie: Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade podľa bodu 5 písm. c) Kritérií.
  5. Poskytnutie benefitu: Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní odo dňa splnenia všetkých stanovených podmienok v zmysle týchto Kritérií.

Zdravotné výkony, na ktoré sa benefit vzťahuje

Benefit pre deti

  • Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia zdravotnou poisťovňou, konkrétne:
    • výkony záchovnej stomatológie V01, V02, V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba - biela výplň), V05, V06, V07 (len fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba);
    • výkony paradontológie P01 a P02a (komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie), P06 (celkové vyartikulovanie chrupu), P08 a P09 (plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov), P23 (gingivektómia);
    • príplatky k operáciám v ambulancii P65a (príplatok k certifikovaným výkonom);
    • výkony stomatologickej protetiky F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie) na trvalé zuby a F63 (stiahnutie korunky) na trvalé zuby.
  • Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne:
    • odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom;
    • odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov;
    • inštruktáž a nácvik ústnej hygieny;
    • poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu;
    • odstránenie zubných povlakov.
  • Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne ide o pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca, pričom ide o zadné zuby, t. j. 14 - 17; 24; 27; 34 - 37; 44 -47, v medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť zuby 12; 22.

Benefit pre dospelých

  • Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne:
    • odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom;
    • odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov;
    • inštruktáž a nácvik ústnej hygieny;
    • poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu;
    • odstránenie zubných povlakov.

Časté chyby pri vykazovaní zdravotnej starostlivosti

Aby bolo možné schváliť príspevok, je dôležité dodržiavať určité pravidlá pri vykazovaní zdravotnej starostlivosti:

  • Zdravotnú starostlivosť je potrebné riadne vykázať.
  • Nevykazovať ten istý výkon na totožnom zube častejšie, ako raz za rok.
  • Zdravotnú starostlivosť je potrebné vykázať v deň ošetrenia, aby mala rovnaký dátum, ako dátum vystavenia dokladu o zaplatení.
  • Nevydávať viac dokladov za rôzne druhy ošetrení v ten istý deň, poistenec má nárok na preplatenie iba na jedného vydaného dokladu o úhrade v jeden deň. Ak si chce poistenec uplatniť v jeden deň aj benefit na dentálnu hygienu a aj na zubné ošetrenie, je to možné. Vtedy treba vystaviť samostatný doklad zahrňujúci všetky zubné ošetrenia a samostatný doklad na dentálnu hygienu.
  • Ak pri ošetrení pacientov požadujete ich finančnú spoluúčasť, používať v prípade výplní výkony V01 až V07.

Zmluvní lekári a štandard vs. nadštandard

Dôvera má zazmluvnených viac ako 90 % lekárov, čo zabezpečuje širokú dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre svojich poistencov. Zákony presne určujú, čo je u zubára bezplatný štandard a čo nadštandard, ktorý si uhrádzajú poistenci. Ak si poistenec vyberie nadštandard, Dôvera preplatí časť nákladov, ak ho ošetruje zmluvný lekár.

Čo prepláca Dôvera u zmluvného zubára?

  • Kompletne preplatené:
    • vstupné stomatologické a pedostomatologické vyšetrenie
    • preventívne prehliadky
    • akútne vyšetrenie
    • snímky
    • injekčnú anestézu
    • odstránenie zubného povlaku alebo kameňa
    • dočasné ošetrenie hlbokého zubného kazu
    • paliatívne ošetrenie koreňových kanálikov
    • vytrhnutie zubov
    • resekcie
    • ošetrenia komplikácií po vytrhnutí zubu a následné kontroly
    • ošetrenia sťaženého prerezávania zubov múdrosti
    • ošetrenia gingivy
    • plomby pre dospelých s kódom V13, u detí s kódom V12
    • celkové a čiastočné snímateľné náhrady zhotovené zo štandardných materiálov u detí do 18 rokov
    • inštruktáž a nácvik ústnej hygieny a lokálnu fluoridáciu u detí do 18 rokov
  • Čiastočne preplatené:
    • plomby s kódmi V01 (jednoplôšková výplň zuba), V02 (dvojplôšková výplň), V03 (trojplôšková výplň), V05 (fotokompozit - jedna plôška), V06 (fotokompozit - dve plôšky), V07 (fotokompozit - tri plôšky)
    • endodontické ošetrenie jednokoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene) mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňového kanálika (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov)
    • endodontické ošetrenie viackoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene) mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňových kanálikov (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov)
    • niektoré parodontologické výkony
    • fixné zubné náhrady

Doplatky za nadštandard

Všetko, čo presahuje rámec verejného zdravotného poistenia, je nadštandard. Ak má zubár zmluvu s Dôverou, pri nadštandardnom ošetrení nestráca poistenec nárok na úhradu štandardu. Zaplatí len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom podľa cenníka svojho lekára. Štandard teda hradí Dôvera, doplatok za nadštandard pacient - podľa druhu použitého materiálu.

Čeľustná ortopédia

Výkony v čeľustnej ortopédii platí Dôvera zmluvným lekárom podľa závažnosti problému:

Prečítajte si tiež: Kontrola platieb za zdravotnú starostlivosť: podrobný návod

  • Plne prepláca ošetrenia detí do 18 rokov, ak ide o závažné narušenie funkcie stomatognátneho systému.
  • Čiastočne prepláca ošetrenia detí do 18 rokov, ak nie sú závažným spôsobom ovplyvnené žuvacie schopnosti pacienta.
  • Liečbu na základe verejného zdravotného poistenia uhrádza bez obmedzenia veku, ak sú splnené tieto podmienky: v rámci predoperačnej prípravy a pooperačného doliečovania (progénne stavy, skeletálne otvorené zhryzy, poúrazové stavy, vrodené vývojové chyby, onkologické ochorenia), pri rázštepoch po rázštepových stavoch po ochoreniach temporomandibulárneho kĺbu (náhryzové dlahy)

Stomatoprotetika - zubné náhrady

V prípade snímateľných zubných protéz hradí Dôvera v plnej výške protézu v štandardnom vyhotovení. Ak chce poistenec nadštandard, platí rozdiel medzi úhradou poisťovne a cenou stanovenou stomatológom. Fixné protézy (korunky, mostíky) majú stanovený doplatok pacienta ministerstvom zdravotníctva. Pri štandardnej protéze hradí Dôvera približne štvrtinu ceny. V plnej výške prepláca korunky alebo mostíky deťom do 18 rokov. Ak sa poistenec rozhodne pre ošetrenie nadštandardným materiálom, doplatí len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom. Nárok na ďalšiu protézu vzniká po troch rokoch v prípade snímateľných náhrad a po piatich rokoch pri fixných náhradách. Ak je zdravotnícka pomôcka stále funkčná, tento nárok nevzniká automaticky. Dôvera prispeje aj na opravu zubnej náhrady, ak ide o chybu materiálu. To znamená v prípade, ak nie je poškodenie spôsobené nesprávnym zaobchádzaním.

Dentálna hygiena

Kontrola stavu dentálnej hygieny je súčasťou preventívnej prehliadky, ktorá je raz za rok plne hradená z verejného zdravotného poistenia. Odstránenie zubného kameňa a zubného povlaku je ako súčasť dentálnej hygieny čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Iné súčasti dentálnej hygieny ako inštruktáž a nácvik domácej hygieny, odstránenie bakteriálnych povlakov, ultrazvukové čistenie zubov, leštenie zubov, poradenstvo a predaj pomôcok ústnej hygieny, ktoré vykonáva dentálny hygienik/hygienička, hradené nie sú.

Zubné výplne

Výplne patria medzi zdravotné výkony čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia v zmysle platnej legislatívy. Na použitý materiál sa vzťahuje šesťmesačná záruka. Ak by došlo k poškodeniu alebo zmenám materiálu, z ktorého je plomba zhotovená, môžete počas tejto lehoty podať reklamáciu.

Sanácia chrupu v celkovej anestézii u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

Potrebná je žiadosť od stomatológa a anestéziológa s uvedením výkonov, ktoré sú doručené súčasne. Nárok na ošetrenie v celkovej anestézii podlieha indikačným obmedzeniam: potrebná je lekárska správa od psychiatra (neurológa) s indikáciou na ošetrenie v celkovej anestézii zo zdravotných a opodstatnených dôvodov v prípade stomatofóbie - extrémneho strachu z ošetrenia u zubného lekára - je potrebné sledovanie u psychiatra najmenej rok pri nesplnení indikačných kritérií sa uhrádzajú len stomatologické výkony, nárok na poskytnutie príspevku na celkovú anestéziu zaniká. Potrebné je potvrdenie o preventívnej stomatologickej prehliadke za predchádzajúci kalendárny rok. S dokladmi o platbe je potrebné zaslať aj vyplnený anestéziologický záznam s údajmi o priebehu a trvaní narkózy. Ku každej žiadosti treba doručiť samostatný doklad o zaplatení s údajmi poskytovateľa, ktorý danú zdravotnú starostlivosť poskytol - t. j. od stomatológa a anesteziológa.

Čo nie je hradené z verejného zdravotného poistenia?

  • imediátna (dočasná) snímateľná zubná náhrada, ktorá sa zhotovuje ihneď po extrakciách zubov
  • dentálne implantáty
  • pečatenie zubov (okrem prípadov stanovených v podmienkach pre deti)
  • odstránenie zubného kameňa mimo preventívnej prehliadky

Ako si uplatniť príspevok?

  1. Preventívna prehliadka u zubára: Ak ste na nej neboli v roku 2024 , treba ju absolvovať v roku 2025 a to najneskôr v deň výkonu, na ktorý si chcete uplatniť benefit. Preventívka u zubára nie je potrebná u detí mladších ako 2 roky.
  2. Preventívna prehliadka u všeobecného lekára: Dospelí by mali absolvovať preventívnu prehliadku u všeobecného lekára raz za 2 roky, deti podľa dovŕšeného veku.
  3. Zaplatené poistné: Na príspevok majú nárok len poistenci, ktorí nemajú dlh na zdravotnom poistení ani obdobia, počas ktorých nevieme, kto za nich platil poistné. Zaplatiť dlh aj doplniť platiteľa poistného môžete priamo v mobilnej aplikácii alebo v e-pobočke.
  4. Žiadosť o príspevok: Podajte žiadosť o príspevok prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie Dôvery.

Zubné benefity a ich dopad na zdravie

Zubné benefity od ich opätovného zavedenia zatiaľ využili viac dospelí. Potvrdili to súkromná zdravotná poisťovňa (ZP) Dôvera a Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP). Dôvera špecifikovala, že v aktuálnom období využilo zubný benefit celkovo 42 000 poistencov, pričom najčastejšie preplácaným úkonom bola dentálna hygiena. Pacienti, ktorí využívali benefit v roku 2019 primárne na dentálnu hygienu, mali v rokoch 2021 až 2024 o 22 až 25 percent nižšiu šancu, že im bude treba vytrhnúť zub. Rovnako mali podľa jeho slov nižšiu šancu, že budú potrebovať ošetrenie na stomatologickej pohotovosti.

tags: #zp #dovera #prispevok #na #zuby #podmienky

Ďalšie články