Cezhraničná zdravotná starostlivosť: Podmienky a postupy na Slovensku

Cezhraničná zdravotná starostlivosť sa stáva čoraz relevantnejšou témou pre občanov Európskej únie, ktorí majú záujem o zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte, než je ich domovský štát. Slovenská republika, ako členský štát EÚ, má zavedené postupy a podmienky pre poskytovanie a preplácanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Tento článok sa zameriava na objasnenie týchto podmienok a postupov, aby sa slovenskí poistenci mohli lepšie orientovať v tejto oblasti.

Definícia a základné princípy

Cezhraničná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť, ktorú poistenec dostane alebo na ktorú je indikovaný v inom členskom štáte Európskej únie, než v ktorom má bydlisko. Poistenec za túto starostlivosť zaplatí poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ priamo a následne žiada svoju zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov. Dôležité je, aby táto starostlivosť patrila do vecného rozsahu Smernice Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní práv pacientov v cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

Od 1. októbra 2013 majú poistenci možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného členského štátu EÚ bez predchádzajúceho súhlasu zdravotnej poisťovne. Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného členského štátu EÚ (zmluvného alebo nezmluvného), ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR, a to vo výške úhrady v SR.

Predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne

Niektoré druhy cezhraničnej zdravotnej starostlivosti vyžadujú predchádzajúci súhlas príslušnej zdravotnej poisťovne. Zoznam týchto výkonov je uvedený vo Vyhláške Ministerstva zdravotníctva SR č. 341/2013 Z. z. Ak je výkon cezhraničnej zdravotnej starostlivosti uvedený vo Vyhláške č. 341/2013 Z. z., postup pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá si vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne, je rovnaký, ako pri schvaľovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti v členskom štáte EÚ.

Ako požiadať o súhlas

Žiadosť o udelenie súhlasu podáva poistenec príslušnej zdravotnej poisťovni pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti. Vzor žiadosti definuje Vyhláška MZ SR č. 232/2014 Z. z. K žiadosti je potrebné priložiť:

Prečítajte si tiež: Kompletný sprievodca: Zdravotná starostlivosť v zahraničí

• Výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine, vypracovaný poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v cudzine. Vzor tlačiva je súčasťou Vyhlášky MZ SR č. 232/2014 Z. z.
• Potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine po kladnom rozhodnutí zdravotnej poisťovne. Vzor tlačiva je taktiež súčasťou Vyhlášky MZ SR č. 232/2014 Z. z.
• V Žiadosti potvrdzuje zdravotnú indikáciu navrhovanej liečby v cudzine klinické pracovisko príslušného špecializačného odboru v SR alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti iného členského štátu.

Pri konaní o predchádzajúcom súhlase zdravotná poisťovňa overuje, či sú splnené podmienky pre udelenie súhlasu podľa koordinačných nariadení. Ak sú tieto podmienky splnené, zdravotná poisťovňa súhlas udelí. O žiadosti rozhodne zdravotná poisťovňa do 15 pracovných dní odo dňa jej prijatia. V prípade závažného ochorenia, ktoré môže mať za následok závažné poškodenie zdravia, rozhodne zdravotná poisťovňa bezodkladne. O odvolaní rozhodne Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou do 15 pracovných dní odo dňa prijatia odvolania spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom.

Špecifické prípady udelenia súhlasu

Ak ide o slovenského poistenca - nezaopatreného rodinného príslušníka zamestnaca/SZČO, ktorý nebýva v rovnakom členskom štáte ako nositeľ a má bydlisko v štáte, ktorý používa pevne stanovené sumy (CY, ES, IE, NO, PT, SE, UK), udeľuje predchádzajúci súhlas v zmysle Smernice inštitúcia v mieste bydliska, t. j. zdravotná poisťovňa v týchto štátoch, podľa svojich právnych predpisov.

V prípade preplatenia nákladov za výkon IVF v inom ČŠ EÚ, musí byť výkon vopred schválený poisťovňou pred začiatkom cyklu, t. j. pred začatím podávania liekov súvisiacich s IVF. Súhlas sa vzťahuje aj na úhradu liekov podľa platnej kategorizácie, ktoré poistenka uhradila v inom ČS EÚ. Podmienkou úhrady je ich predpísanie a nadobudnutie za účelom zahájenia vlastnej hormonálnej stimulácie k realizácii výkonu IVF až po vystavení tohto súhlasu. Ak sa poistenka rozhodne výkon absolvovať v inom ČŠ EÚ, je potrebné vypísať aj Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť bez predchádzajúceho súhlasu

Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá nemusí byť vopred schválená, ide o takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je v SR hradená z verejného zdravotného poistenia a poskytuje sa v SR.

Ako postupovať pri žiadosti o preplatenie nákladov

Po absolvovaní zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ a zaplatení za ňu, je potrebné požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov. K žiadosti je potrebné priložiť nasledujúce dokumenty:

Prečítajte si tiež: Dostupná cezhraničná zdravotná starostlivosť

• Doklad o zaplatení zdravotnej starostlivosti (faktúra, pokladničný doklad).
• Lekársku správu alebo iný doklad o poskytnutej zdravotnej starostlivosti.
• Výmenný lístok od všeobecného lekára s odporučením na odborné vyšetrenie, ak ide o vyšetrenie u odborného lekára (špecialistu). Tento výmenný lístok nie je potrebný na vyšetrenie v odbore psychiatria, dermatovenerológia, oftalmológia, ak ide o predpis okuliarov.
• Ak boli v zahraničí vybraté a zaplatené lieky a zdravotnícke pomôcky, je potrebné priložiť aj recept/poukaz (kópia), prípadne lekársku správu, v ktorej je uvedená indikácia lieku. Ak bol recept vypísaný elektronicky, stačí do žiadosti uviesť dátum a meno lekára, ktorý tento recept vypísal.

Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č 580/2004 Z. z. , ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z.

Formuláre EÚ a ich využitie

Od chvíle, ako sa Slovensko stalo členom EÚ, získali poistenci nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti v rámci EÚ a EHS na základe formulára. Jeho vydaním sa poisťovňa zaväzuje k úhrade zdravotnej starostlivosti, ktorá bude poistencovi v rámci EÚ a EHS poskytnutá. Existuje niekoľko typov formulárov, ktoré sú delené podľa účelu vycestovania do zahraničia. Účel určuje potom typ formulára, dĺžku jeho platnosti aj rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Ak má poistenec EÚ záujem čerpať počas svojho pobytu v SR plánovanú zdravotnú starostlivosť, na túto bude mať nárok na základe formulára E112 alebo prenosného dokumentu S2 (plánovaná zdravotná starostlivosť). O vydanie formuláru alebo prenosného dokumentu požiada (ešte pred cestou do SR) inštitúciu, v ktorej je zdravotne poistený. Pri dlhodobom pobyte, kedy poistenec EÚ deklaruje bydlisko na území SR a ekonomickú aktivitu a teda poistenie v inom členskom štáte EÚ, je potrebná registrácia tzv. Tento formulár si následne po príchode do SR registruje v ním vybranej zdravotnej poisťovni v SR.

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti poistencom z iných členských štátov EÚ v SR

Poistenec EÚ má nárok na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v SR u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorému cenu takejto zdravotnej starostlivosti uhradí priamo. Ceny určené poskytovateľom zdravotnej starostlivosti musia byť rovnaké pre poistenca iného členského štátu Európskej únie ako ceny pre poistenca v SR. V tejto súvislosti bolo zriadené Národné kontaktné miesto na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktoré je povinné poskytovať informácie poistencom EÚ ako aj slovenským poistencom ale aj poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (§ 20d zákona č. 581/2004 Z. z. v znení zákona č. 220/2013 Z. z.). Podrobnosti určuje vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 232/2014 Z. z.

Zmluvy o sociálnom zabezpečení s inými štátmi

Slovenská republika má uzatvorené zmluvy o sociálnom zabezpečení aj s krajinami, ktoré nie sú členskými štátmi EÚ. Medzi tieto krajiny patria:

Prečítajte si tiež: Podmienky pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosť

• Srbská republika
• Čierna Hora
• Severné Macedónsko
• Bosna a Hercegovina
• Jordánsko

Tieto zmluvy upravujú podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti občanom týchto krajín na Slovensku a slovenským občanom v týchto krajinách.

Potrebná zdravotná starostlivosť a Európsky preukaz zdravotného poistenia (EHIC)

Európsky preukaz zdravotného poistenia (EHIC) umožňuje občanom EÚ, Islandu, Lichtenštajnska, Nórska a Švajčiarska prístup k potrebnej zdravotnej starostlivosti počas ich dočasného pobytu v inom z týchto štátov. Potrebná zdravotná starostlivosť zahŕňa takú zdravotnú starostlivosť, ktorá by mala byť poskytnutá tak, aby sa poistenec nemusel do štátu poistenia vrátiť skôr, ako zamýšľal, a je tak závislý od predpokladanej dĺžky pobytu osoby na území štátu ošetrenia. O určení, či sa jedná o „potrebnú zdravotnú starostlivosť“ však rozhoduje lekár.

Zmeny v poskytovaní zdravotnej starostlivosti po Brexite

Po odchode Spojeného kráľovstva z Európskej únie (Brexit) došlo k určitým zmenám v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Režim poskytovania „potrebnej zdravotnej starostlivosti“ sa pre osoby, ktoré vycestujú na krátkodobý pobyt do UK (pracovná cesta, turizmus, návšteva príbuzných a známych a pod.) nemení. Aj po 1. januári 2021 naďalej platí Európsky preukaz zdravotného poistenia (EHIC).

Odporúča sa však, aby si občania, ktorí vycestujú do UK, uzatvorili aj komerčné poistenie liečebných nákladov. EHIC nie je alternatívou k cestovnému poisteniu a nebude sa vzťahovať na žiadnu súkromnú zdravotnú starostlivosť, ani na letecký prevoz domov.

Legislatíva upravujúca cezhraničnú zdravotnú starostlivosť v SR

Poskytovanie a preplácanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike je upravené nasledujúcimi právnymi predpismi:

• Zákon č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z.
• Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 232/2014 Z.z. ktorou sa upravuje postup poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, zdravotnej poisťovne a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pri poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.
• Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 341/2013 Z.z. ktorou sa ustanovuje cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne na účely jej preplatenia.
• Zákon č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Zákon č. 577/2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.
• Zákon č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Zákon č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Zákon č. 362/2011 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Zákon č. 220/2013 Z.z. ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z.

tags: #cezhranicna #zdravotna #starostlivost #podmienky