Cezhraničná lekárska starostlivosť: Podmienky a postupy pre slovenských poistencov

Od 1. októbra 2013 majú slovenskí poistenci možnosť využívať zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie bez toho, aby museli žiadať o predchádzajúci súhlas svojej zdravotnej poisťovne. Táto možnosť sa nazýva cezhraničná zdravotná starostlivosť.

Právo na preplatenie nákladov

Poistenec má právo na preplatenie nákladov za cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá v inom členskom štáte EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ (zmluvného alebo nezmluvného), ak táto starostlivosť patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike. Náklady sa preplácajú vo výške úhrady v SR.

Postup pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti

Ak cezhraničná zdravotná starostlivosť vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne, postup pri jej schvaľovaní je rovnaký ako pri schvaľovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti v členskom štáte EÚ.

Žiadosť o udelenie súhlasu

Používa sa tlačivo "Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení". V žiadosti sa označí bod c). Zdravotnú indikáciu navrhovanej liečby v cudzine potvrdzuje klinické pracovisko príslušného špecializačného odboru v SR alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti iného členského štátu.

K žiadosti je možné priložiť tlačivo "Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie".

Prečítajte si tiež: Kompletný sprievodca: Zdravotná starostlivosť v zahraničí

Špecifické podmienky pre IVF

V prípade preplatenia nákladov za výkon IVF (in vitro fertilizácia) v inom členskom štáte EÚ, musí byť výkon vopred schválený poisťovňou pred začiatkom cyklu, teda pred začatím podávania liekov súvisiacich s IVF. Súhlas sa vzťahuje aj na úhradu liekov podľa platnej kategorizácie, ktoré poistenka uhradila v inom členskom štáte EÚ.

Podmienkou úhrady je ich predpísanie a nadobudnutie za účelom zahájenia vlastnej hormonálnej stimulácie k realizácii výkonu IVF až po vystavení tohto súhlasu. Ak sa poistenka rozhodne výkon absolvovať v inom členskom štáte EÚ, je potrebné vypísať aj žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení. K žiadosti možno priložiť potvrdené tlačivo Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ a tlačivo Čestné prehlásenie k žiadosti o úhradu IVF.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť bez predchádzajúceho schválenia

Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá nemusí byť vopred schválená, ide o takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je v SR hradená z verejného zdravotného poistenia a poskytuje sa v SR.

Vyšetrenie u odborného lekára (špecialistu)

Poistenec musí mať výmenný lístok od všeobecného lekára s odporučením na odborné vyšetrenie, ktorý priloží k žiadosti o preplatenie. Výmenný lístok nie je potrebný na vyšetrenie v odbore psychiatria, dermatovenerológia, oftalmológia (ak ide o predpis okuliarov).

Lieky a zdravotnícke pomôcky

Ak bol recept/poukaz vypísaný lekárom v SR a boli vybraté a zaplatené v lekárni/výdajni v inom členskom štáte EÚ, k žiadosti o preplatenie musí byť priložený aj recept/poukaz (kópia), prípadne lekárska správa, v ktorej je uvedená indikácia lieku. Ak bol recept vypísaný elektronicky, stačí do žiadosti uviesť dátum a meno lekára, ktorý tento recept vypísal, prípadne priložiť kópiu elektronického receptu, ktorou sa predpokladáme preukázal v zahraničí, aby mu liek mohol byť vydaný na plnú úhradu.

Prečítajte si tiež: Podmienky cezhraničnej zdravotnej starostlivosti

Lehota na preplatenie nákladov

Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č 580/2004 Z. z., ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z.

Zdravotná starostlivosť v iných krajinách EÚ

Ak cestujete do zahraničia, či už na dovolenku, služobne alebo na študijný pobyt, je dôležité vedieť, aké pravidlá platia pri návšteve nemocnice alebo ambulancie v jednotlivých európskych štátoch. Ak budete potrebovať lekárske ošetrenie počas pobytu v krajinách EÚ, máte nárok na zdravotnú starostlivosť stanovenú miestnym právom. Ide o akútnu (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť, ktorú vzhľadom na váš stav musíte absolvovať na mieste, nie až po návrate domov.

Belgicko

• Návšteva u lekára: Vyhľadajte lekára a preukážte sa Európskym preukazom zdravotného poistenia (EPZP). Ošetrenie si uhradíte priamo u lekára a následne sa so svojím EPZP a so všetkými účtami za ošetrenie obrátite na belgickú zdravotnú poisťovňu, ktorá vám náklady preplatí (okrem nákladov, ktoré nepokrýva zdravotné poistenie a poistenci danej krajiny si ich hradia sami). Ak ste sa počas pobytu nestihli obrátiť na belgickú zdravotnú poisťovňu, po návrate môžete o úhradu požiadať svoju zdravotnú poisťovňu.
• Lieky: Lekár vám vystaví recept a lieky si vyzdvihnete v lekárni. Uhradíte si ich a následne požiadate svoju zdravotnú poisťovňu o vrátenie nákladov.
• Hospitalizácia: Ak je váš stav vážny a vyžaduje si hospitalizáciu, lekár vám vystaví potrebné potvrdenie, ktoré je pred prijatím do nemocnice potrebné dať schváliť belgickej zdravotnej poisťovni, ktorú ste si vybrali. V akútnych prípadoch je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu, ktorá by mala kontaktovať belgickú poisťovňu, a tá náklady preberie na seba.
• Spoluúčasť pacienta: V Belgicku môžete očakávať spoluúčasť na lekárskom/stomatologickom ošetrení (25-40%), liekoch (0-80% v závislosti od skupiny liekov), hospitalizácii (fixné poplatky za prvý deň a každý ďalší deň) a prevoze (paušálna platba a príplatky za vzdialenosť).
• Náhrada výdavkov: Po návšteve lekára vyhľadajte vybranú zdravotnú poisťovňu v Belgicku a požiadajte ju o preplatenie nákladov. Pri návšteve poisťovne sa preukážte svojím európskym preukazom a predložte potrebné doklady (lekársku správu, účet za ošetrenie od lekára alebo za nákup liekov v lekárni). Ak ste z akýchkoľvek dôvodov nestihli požiadať o vrátenie nákladov pri pobyte v zahraničí, po návrate domov sa obráťte na svoju zdravotnú poisťovňu.

Bulharsko

• Lekárske ošetrenie: Vyhľadajte zdravotnícke zariadenie, ktoré má zmluvu s Národnou zdravotnou poisťovňou a pred ošetrením predložte svoj európsky preukaz zdravotného poistenia. Nie ste povinní uhrádzať žiadne poplatky okrem tzv. spotrebiteľskej dane. Pre ošetrenie odborným lekárom si nechajte vystaviť doklad o odporúčaní od praktického lekára.
• Lieky: Ak lekár zistí, že potrebujete lieky, vystaví vám recept. V prípade liekov plne alebo čiastočne hradených národnou zdravotnou poisťovňou vám lekár vystaví recept na tlačive MH-NHIF č.5. Tieto lieky si môžete vybrať len v lekárňach, ktoré majú s národnou poisťovňou uzatvorenú zmluvu. V prípade, že liek nie je vôbec uhrádzaný zo zdravotného poistenia vám lekár vystaví recept na tlačive MH a tento liek si môžete kúpiť v akejkoľvek lekárni.
• Hospitalizácia: V akútnych prípadoch je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu s európskym preukazom, v ostatných prípadoch je nevyhnutné odporúčanie od praktického lekára.
• Spoluúčasť pacienta: V Bulharsku môžete očakávať jednotnú zákaznícku daň za návštevu u praktického lekára, špecialistu, zubného lekára a laboratórne vyšetrenie, ako aj dennú platbu za hospitalizáciu. Existujú výnimky zo spoluúčasti pre určité skupiny obyvateľstva.
• Náhrada výdavkov: Ak ste museli uhradiť danú zdravotnú starostlivosť sami, obráťte sa na svoju zdravotnú poisťovňu s potvrdeniami o zaplatení, z ktorých sú jasné zrealizované výkony.
• Pobyt v horských oblastiach: Odporúča sa uzatvoriť osobitné pripoistenie pre prípad úrazu zahŕňajúce poskytnutie prvej pomoci a transportu, ktoré nie sú súčasťou verejného zdravotného poistenia.

Cyprus

• Lekárske ošetrenie: Vyhľadajte štátne zdravotnícke zariadenie a pred ošetrením predložte európsky preukaz. Národný zdravotnícky systém nekryje ošetrenie súkromnými lekármi a ošetrenie v súkromných zdravotníckych zariadeniach, výnimkou sú služby poskytované tými zdravotníckymi zariadeniami (lekármi), ktorí sú v evidencii obvodnej lekárskej komisie.
• Spoluúčasť pacienta: Na Cypre môžete očakávať poplatky za návštevu u praktického lekára a špecialistu, ako aj za lieky, liečebné pomôcky a hospitalizáciu. Existujú výnimky zo spoluúčasti pre určité skupiny obyvateľstva.
• Náhrada výdavkov: Ak ste museli uhradiť danú zdravotnú starostlivosť sami, obráťte sa na svoju zdravotnú poisťovňu s potvrdeniami o zaplatení, z ktorých sú jasné zrealizované výkony.

Česká republika

• Lekárske ošetrenie: Obráťte sa najprv na zmluvného lekára a predložte svoj európsky preukaz.
• Lieky: Ak vám lekár predpíše lieky na recept, kúpiť si ich môžete v akejkoľvek lekárni.
• Hospitalizácia: Ak je ochorenie tak závažné, že potrebujete nemocničné ošetrenie, odošle vás príslušný lekár do nemocnice. V akútnych prípadoch je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu s európskym preukazom.
• Spoluúčasť pacienta: V Českej republike môžete očakávať regulačný poplatok za lekársku službu prvej pomoci. Existujú výnimky zo spoluúčasti a ročný limit na výšku spoluúčasti.
• Náhrada výdavkov: Ak ste museli uhradiť danú zdravotnú starostlivosť sami, obráťte sa na svoju zdravotnú poisťovňu s potvrdeniami o zaplatení, z ktorých sú jasné zrealizované výkony.

Dánsko

• Lekárske ošetrenie: Obráťte sa na praktického lekára, ktorý je zmluvným lekárom (nie súkromníka). Pre ošetrenie odborným lekárom si nechajte vystaviť doklad o odporúčaní od praktického lekára.
• Zubné ošetrenie: Zubné ošetrenie musíte spravidla hradiť sami. Len pri akútnom zubnom ošetrení vám bude časť nákladov uhradená „národnou zdravotnou službou“, ak má daný zubný lekár uzavretú zmluvu s verejnou dánskou zdravotnou poisťovňou.
• Lieky: Ak lekár zistí, že potrebujete lieky, vystaví vám recept.
• Hospitalizácia: V akútnych prípadoch je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu s európskym preukazom, v ostatných prípadoch je nevyhnutné odporúčanie od praktického alebo odborného lekára.
• Spoluúčasť pacienta: V Dánsku môžete očakávať spoluúčasť na zubnom ošetrení a liekoch. Záchranná služba v akútnych prípadoch, objednané návštevy u praktického lekára a akútna nemocničná starostlivosť sú zadarmo.
• Náhrada výdavkov: Ak ste museli uhradiť danú zdravotnú starostlivosť sami, obráťte sa na svoju zdravotnú poisťovňu s potvrdeniami o zaplatení, z ktorých sú jasné zrealizované výkony.

Estónsko

• Lekárske ošetrenie: Obráťte sa priamo na zmluvného rodinného lekára. Väčšina zdravotníckych zariadení v Estónsku má zmluvu s estónskou zdravotnou poisťovňou. Pokiaľ by ste boli ošetrení v súkromnom zariadení príp. súkromným lekárom, ktorý nemá s EH zmluvu, budete musieť náklady za ošetrenie zaplatiť sami.
• Ošetrenie u špecialistu: Pre ošetrenie odborným lekárom si nechajte vystaviť doklad o odporúčaní od praktického lekára.
• Zubné ošetrenie: Zubné ošetrenie musíte spravidla hradiť sami. Len pri akútnom zubnom ošetrení a pri pacientoch mladších ako 19 rokov je ošetrenie bezplatné.
• Lieky: Ceny liekov určuje ošetrujúci lekár.

Právne predpisy upravujúce cezhraničnú zdravotnú starostlivosť

Cezhraničná zdravotná starostlivosť pre poistencov EÚ je komplexne upravená v zákone č. 220/2013 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. niektoré zákony účinnom od 1.10.2013. Dôležitá je aj smernica Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

Medzi ďalšie relevantné právne predpisy patria:

• Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
• Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov.
• Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
• Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
• Zákon č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
• Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 341/2013 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona o zdravotnej starostlivosti.
• Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia v platnom znení.
• Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 zo 16. septembra 2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia (ES) č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia.
• Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 232/2014 Z. z. o poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

Dôležité body pre slovenských poistencov

• Od 1. októbra 2013 máte možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného členského štátu EÚ bez súhlasu zdravotnej poisťovne, ak ide o zdravotnú starostlivosť, ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia v SR.
• Vždy si overte, či má poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v zahraničí zmluvu so zdravotnou poisťovňou.
• Pri návšteve lekára alebo nemocnice v zahraničí sa preukážte Európskym preukazom zdravotného poistenia (EPZP).
• Uschovajte si všetky doklady o zaplatení zdravotnej starostlivosti, aby ste ich mohli predložiť svojej zdravotnej poisťovni pri žiadosti o preplatenie nákladov.
• V prípade plánovanej zdravotnej starostlivosti v zahraničí si vopred overte, či potrebujete súhlas svojej zdravotnej poisťovne.

Národné kontaktné miesto

Na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou bolo zriadené Národné kontaktné miesto, ktoré je povinné poskytovať informácie poistencom EÚ, ako aj slovenským poistencom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Prečítajte si tiež: Dostupná cezhraničná zdravotná starostlivosť

Zmluvy o sociálnom zabezpečení

Slovenská republika má uzatvorené zmluvy o sociálnom zabezpečení s viacerými krajinami, ktoré upravujú aj poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Medzi tieto krajiny patria Srbsko, Čierna Hora, Severné Macedónsko, Bosna a Hercegovina, Jordánsko.

Kde získať potrebné formuláre a dokumenty

• Formulár E112 alebo dokument S2 (plánovaná zdravotná starostlivosť): Požiadajte inštitúciu, v ktorej ste zdravotne poistený, ešte pred cestou do SR.
• Formulár E106 alebo dokument S1 (dlhodobý pobyt): Požiadajte inštitúciu, v ktorej ste zdravotne poistený, a následne ho zaregistrujte vo vybranej zdravotnej poisťovni v SR.

tags: #cezhranicna #lekarenska #starostlivost #podmienky