Dôkazné bremeno pri zamietnutí poistného plnenia z PZP

Poistné vzťahy sú v súčasnosti bežnou súčasťou života. Poistiť možno svoje zdravie a život, majetok či zodpovednosť za škodu. Poistenie možno pritom charakterizovať ako prenos rizika znášania finančnej straty na poisťovňu, ak nastane poistná udalosť. V praxi sa najčastejšie stretávame s poistením zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou motorového vozidla, nakoľko ide o povinné zmluvné poistenie (tzv. PZP). Ak nastane situácia, že poisťovňa odmieta vyplatiť poistné plnenie, je dôležité vedieť, aké sú vaše práva a možnosti. Tento článok sa zameriava na dôkazné bremeno v prípade zamietnutia poistného plnenia z povinného zmluvného poistenia (PZP).

Povinnosti po vzniku poistnej udalosti

V prvom rade považujeme za nevyhnutné vyhotoviť o vzniku poistnej udalosti fotodokumentáciu (o rozsahu poškodenia vozidla, o stave pozemnej komunikácie, tvare križovatky a dopravných značkách, poškodenie dopravných zariadení a pod.). Ak došlo k zrážke s iným vozidlom, bude potrebné spísať aj správu o nehode. Následne je potrebné poistnú udalosť oznámiť poisťovni, a to najneskôr do 15 dní, ak nastala poistná udalosť na území Slovenskej republiky (ustanovenie § 10 ods. 1 zákona č. 381/2001 Z. z.). Oznámenie musí byť písomné, pričom na tento účel možno použiť aj formuláre vydané poisťovňou (napr. správa o nehode). V oznámení o vzniku poistnej udalosti je potrebné pravdivo opísať vznik poistnej udalosti, rozsah jej následkov a predložiť potrebné dokumenty, ktoré si poisťovňa môže vyžiadať.

Zamietnutie poistného plnenia a dôkazné bremeno

Nie je ale výnimkou, že poisťovňa odmietne poskytnúť poistné plnenie, hoci existujú na jeho poskytnutie zákonné dôvody, avšak poisťovňa argumentuje tzv. Niekedy je teda odmietnutie poskytnutia poistného plnenia založené iba na formálnom odkaze poisťovne na výluky (ktoré sú niekedy vágne a všeobecné) alebo na tvrdení, že poistná udalosť vznikla inak (napr. úmyselným konaním poisteného).

Podľa komentárov k Občianskemu zákonníku je poisťovňa povinná preukázať, že poistná udalosť nenastala alebo že nie je v príčinnej súvislosti s úrazom, ak na tomto základe zamieta poistné plnenie.

Príklady z praxe a súdne rozhodnutia

Ako príklad poukazujeme na spory, ktoré sme zastupovali. V konaní pred Okresným súdom Svidník súdy neakceptovali odborné vyjadrenie, pričom odvolací súd (Krajský súd Prešov, sp. zn. 25Co/31/2023) konštatoval, že „okrem rezultatívneho konštatovania že udalosť neprebehla tak ako tvrdí žalobca nie je zrejmé, čo presne bolo podkladom pre vypracovanie samotného textu dokumentu, aká metodika bola zvolená, resp. ak sa nazýva toto vyjadrenie“ odborným posúdením“, aké vedecké metódy boli zvolené, resp.

Prečítajte si tiež: Dôsledky obráteného dôkazného bremena

V inom konaní (vedené na Okresnom súde Žilina vo veci 18Cb/63/2023, potvrdené Krajským súdom Banská Bystrica, sp. zn. 41Cob/85/2024) súd uviedol, že „Z ničoho nevyplýva odborná spôsobilosť tejto spoločnosti vyjadrovať sa k danej problematike a zároveň ani nevyplýva z predmetu činnosti takéto oprávnenie a toto odborné stanovisko bolo vyhotovené danou spoločnosťou a nie znalcom ako takým s tým, že z daného odborného stanoviska absolútne nevyplývajú dôvody konštatovania v odpovedi vyhotoviteľa daného stanoviska. Uviedol nejaký svoj záver, ktorý možno považovať iba za nejakú jeho domnienku bez logického, racionálneho vysvetlenia.

Samotné zamietavé stanovisko poisťovne teda neznamená, že nárok nie je daný, a to ani za situácie, že poisťovňa odkazuje na rôzne odborné vyjadrenia, stanoviská alebo posúdenia. Okrem toho poistená osoba alebo poškodený môžu sami požiadať znalca o spracovanie znaleckého posudku alebo odborného stanoviska. V rámci našej advokátskej kancelárie spolupracujeme so znalcami, ktorí sa v rámci znaleckej činnosti venujú ohodnoteniu vozidiel (napr. pre účely posúdenia totálnej škody) alebo vzniku dopravných nehôd v cestnej premávke (za účelom posúdenie priebehu, technickej príčiny).

Výluky z poistenia a ich interpretácia

Poisťovňa môže odmietnuť poskytnúť poistné plnenie aj vtedy, ak sa jedná o výluky z poistenia. Pokiaľ by ale aj konkrétna udalosť bola zaradená v poistných podmienkach medzi výluky, nie je vylúčené, že by súd plnenie priznal.

Súdna prax Najvyššieho súd SR v tejto súvislosti uvádza, že pri výklade ustanovení poistných podmienok (výluk z poistenia) treba prihliadať na účel poistenia. V inom rozhodnutí súd konštatoval, že je podstatné, aby bola takáto výluka v zmluve (poistných podmienkach) zrozumiteľne a jasne vymedzená a súčasne nebola formulovaná spôsobom, že by vylučovala alebo značne obmedzovala poisteného v jeho práve na poskytnutie prípadného poistného plnenia (t. j. sa vzťahovala na väčšinu prípadov, pre ktoré bolo poistenie dohodnuté, čím by poprela samotný účel poistenia). Inými slovami, za neprijateľnú by bolo možné označiť nielen takú výluku z poistenia, ktorá by bola v poistnej zmluve (poistných podmienkach) formulovaná nezrozumiteľne (napr. To znamená, že príliš všeobecne koncipované výluky z poistenia môžu dopadať na väčšinu poistných udalostí, čím sa postráda účel poistenia, ktorým je prenos rizika znášania finančnej straty.

Zásadným faktom v poistných vzťahoch tiež je, že poisťovňa sama vyhotovuje poistnú zmluvu ako aj poistné podmienky, ktoré sú určené pre neohraničený okruh adresátov. Ide teda o formulárové zmluvy, ku ktorým Ústavný súd SR uviedol, že ak sú v zmluve použité formulácie a pojmy, ktoré možno vykladať rozdielne, javí sa byť spravodlivým vykladať ich v neprospech toho, kto ich do zmluvy uložil. Zmyslom tohto princípu je neumožniť strane naformulovať v zmluve ustanovenie pripúšťajúce viacvýznamový výklad a následne v zlej viere zneužiť mnohoznačnosti tohto ustanovenia na úkor záujmov druhej zmluvnej strany.

Prečítajte si tiež: Viac o povinnosti tvrdenia a dôkaznom bremene

Poisťovňa tiež musí preukázať, že udalosť, ktorá nastala, nie je poistnou udalosťou, ale ide o výluku z poistenia. Na uplatnenie nároku na náhradu škody od poisťovne je však nevyhnutné, aby bol spísaný záznam o nehode a vinník (t. j. Stretli sme sa s tým, že poisťovne v týchto prípadoch argumentujú napr. tým, že výpovede osôb nie sú objektívne (napr.

Nekalé obchodné praktiky poisťovní

Národná banka Slovenska (sp. zn. Účastníčke konania ako odborne zdatnej poisťovateľke musí byť aj z ustálenej súdnej judikatúry (vrátane zjednocujúcej judikatúry NS SR v stanovisku sp. zn. Cpj 5/2014 z 3. 6. Národná banka Slovenska riešila len v roku 2019 viac ako 130 podnetov od poškodených osôb, pričom zistila, že poisťovne, ktorým uložila sankcie, použili pri zamietnutí náhrady škody nekalú obchodnú praktiku. Praktika spočívala v tom, že poškodenému spotrebiteľovi odmietli plniť bez toho, aby vykonali riadne zisťovanie okolností vzniku škody. Zároveň poškodenému neposkytli riadne odôvodnenie svojho postupu a dôvodov odmietnutia náhrady škody.

Obava poškodených osôb pri uplatňovaní náhrady škody alebo poistného plnenia je teda niekedy neopodstatnená. V mnohých prípadoch poistený vystupuje v zmluvnom vzťahu s poisťovňou ako spotrebiteľ, z čoho mu plynú viaceré výhody, napr. oslobodenie od platenia súdneho poplatku, možnosť podania žaloby na súde, v obvode ktorého má spotrebiteľ bydlisko alebo namietanie neprijateľnosti zmluvných podmienok (napr.

Podvodné konanie v poistných vzťahoch

Protiprávneho konania v súvislosti s poistením a poskytnutím poistného plnenia sa ale môže dopustiť nielen poisťovňa (nevyplatením poistného), ale aj samotné poistené osoby, ak napríklad simulujú splnenie poistných podmienok na poskytnutie poistného plnenia - poistený si sám poškodil vozidlo, avšak spísal záznam o nehode so svojím kamarátom, pričom znaleckým skúmaním sa zistilo, že dané vozidlá nikdy neprišli do stretu. Páchateľom môže byť ktokoľvek, najčastejšie však ním bude poistená osoba, ktorá bude mať z takto vylákaného plnenia majetkový prospech.

Praktické rady a odporúčania

1. Odvolanie a reklamácia: Ak nesúhlasíte s rozhodnutím poisťovne, podajte písomnú reklamáciu (odvolanie) voči rozhodnutiu poisťovne.
2. Národná banka Slovenska: Ak poisťovňa reklamácii nevyhovie, môžete sa obrátiť na Národnú banku Slovenska s podnetom na prešetrenie postupu poisťovne, lebo NBS je zo zákonom orgánom dohľadu nad poisťovníctvom.
3. Súdne konanie: V krajnom prípade sa môžete obrátiť priamo na súd so žalobou o zaplatenie poistného plnenia.
4. Znalecký posudok: Ak máte pochybnosti o posudku poisťovne, požiadajte o vypracovanie znaleckého posudku, ktorý je nezávislý od názoru a stanoviska poisťovne.
5. Právna pomoc: V prípade potreby využite služby advokáta alebo Centra právnej pomoci.

Prečítajte si tiež: Judikatúra k dôkaznému bremenu pri náhrade škody

tags: #dokazne #bremeno #pzp #zamietnutie #škody