Doplatky za lieky pre dôchodcov: Podmienky a ako ich získať

Slovenskí seniori majú možnosť znížiť svoje výdavky na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Od roku 2022 im to umožňuje zákon, ktorý znižuje limit spoluúčasti. Táto suma predstavuje maximálnu čiastku, ktorú musia doplatiť za lieky a iné produkty hradené z verejného zdravotného poistenia. Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý novelizuje zákon č. 363/2011 Z. z., prináša zmeny v rozsahu a podmienkach úhrady liekov.

Zrušenie doplatkov za lieky? Nie pre všetkých

Hoci sa táto téma komunikovala ako „zrušenie doplatkov za lieky“, v skutočnosti sa novela týka len vybraných skupín poistencov a za určitých podmienok. Ako upozorňuje Slovenská lekárnická komora (SLeK), nie všetky lieky budú bez doplatku a rovnako nebudú bez doplatku pre všetkých dôchodcov. Na to, aby to tak bolo, musia byť splnené viaceré podmienky. Prezident SLeK Ondrej Sukeľ dodáva, že doplatky za lieky nebude možné odpustiť každému dôchodcovi.

Dôchodcovia, ktorí ešte pracujú alebo podnikajú, pravdepodobne nebudú patriť do skupiny, ktorej sa budú odpúšťať doplatky za lieky.

Kto má nárok na nulový limit spoluúčasti?

Seniori s nízkym príjmom si môžu požiadať o tzv. nulový limit spoluúčasti na lieky, pomôcky a diéty. Pre seniorov z tejto skupiny sú náklady na lieky a iné zdravotnícke potreby nižšie. Nemusia platiť doplatky a ani poskytovať žiadosti alebo ďalšie dokumenty zdravotným poisťovňiam na získanie týchto výhod.

Od 1. 1. 2022 patrí do kategórie s nulovým limitom spoluúčasti pri výdaji liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok čiastočne hradených z verejného zdravotného poistenia osoba s ŤZP, ak:

Prečítajte si tiež: Dôležité informácie pre dôchodcov

• celkový príjem osoby s ŤZP nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti (v roku 2024 je to výška príjmu 2 347,20 €),
• výška dôchodkov nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR (v roku 2024 je to výška dôchodku 782,40 €).

V roku 2020 bola priemerná mesačná mzda 1133 €, takže nulové doplatky sa budú týkať dôchodcov s príjmom nižším ako 2039,40 € za štvrťrok. Celkový maximálny príjem za štvrťrok, ktorý sa posudzuje pri nároku na limit spoluúčasti pre rok 2024, je 2 347,20 eur. Maximálny mesačný dôchodok, ktorý môže poistenec dostať, ak spĺňa určité kritériá, je 782,40 eur.

Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.

Ak je osobe priznaný napr. prepočet sa nevykoná automaticky.

Limity spoluúčasti pre ostatné skupiny

Zákon určil, že niektoré skupiny poistencov, ako držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, invalidní a starobní dôchodcovia, musia platiť spoluúčasť 12 eur alebo 30 eur. Limit spoluúčasti sa líši podľa skupiny poistencov a posudzuje sa vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka.

Limit spoluúčasti je maximálna suma doplatkov, ktorú môžu zaplatiť konkrétne skupiny poistencov za kalendárny štvrťrok. Všetko čo zaplatia navyše im vráti ich zdravotná poisťovňa na účet. Zdravotná poisťovňa vám v lehote 90 kalendárnych dní od ukončenia daného štvrťroka zašle peniaze na váš bankový účet alebo poštovou poukážkou priamo na vašu adresu. V prípade, že prekročíte limit spoluúčasti o menej ako 3 eurá za kalendárny štvrťrok, vaša zdravotná poisťovňa vám túto sumu neuhradí, ale ju presunie do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.

Prečítajte si tiež: Indikačná skupina B v Piešťanoch: Doplatky

Ako uplatniť nulový limit spoluúčasti priamo v lekárni?

Podmienkou k uplatneniu odpočtu priamo v lekárni je predloženie:

• preukazu poistenca
• občianskeho preukazu s elektronickým čipom
• dokladu o pobyte s elektronickým čipom
• preukazu poistenca v mobilnej aplikácii

Čo sa týka vrátenia doplatkov?

Limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny či zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Lieky plne hradené pacientom si pacient naďalej hradí sám.

Ak zaplatíte v jednom kalendárnom štvrťroku za lieky viac ako je váš limit spoluúčasti, spĺňate podmienky na vrátenie doplatkov za lieky.

Pozor, nie vždy platí, že zdravotná poisťovňa preplatí pacientovi doplatky za lieky v plnej výške. Zákon totiž ustanovuje, že vrátená suma môže byť len vo výške najlacnejšieho lieku.

Lacnejšia alternatíva lieku

Taktiež sa nemení princíp, podľa ktorého sa pre „odpustenie“ doplatku berie do úvahy aj to, či daný liek má, alebo nemá lacnejšiu alternatívu. Ak liek s rovnakým zložením vyrábajú viacerí výrobcovia, započíta sa výška doplatku najlacnejšieho z nich.

Prečítajte si tiež: Podmienky pre Doplatky v DSS

Liek bude bez doplatku, ale len vtedy, ak si pacient zo skupiny liekov vyberie ten najlacnejší. Ak nie, liek bude s doplatkom.

Zmeny v predpisovaní liekov

Tieto lieky na základe novely Zákona č. 362/2011 Z.z. bude môcť predpisovať iba lekár - špecialista alebo vo výnimočných prípadoch po dobu maximálne dvoch mesiacov ním poverený lekár.

Ako ušetriť na liekoch?

Už pri predpisovaní nového lieku by ste sa preto mali zaujímať aj o výšku doplatku a prípadne sa s lekárom poradiť o možnej lacnejšej náhrade. Je dôležité informovať sa v lekárni o možnostiach a dostupnosti liekov s čo najnižším doplatkom.

O tom, či senior patrí do skupiny, ktorá má nárok na liek s nulovým doplatkom, nerozhoduje ani lekár, ani lekárnik, informácia prichádza zo zdravotnej poisťovne.

Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára. Poistenci si môžu tento údaj overiť na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu.

Benefity zdravotných poisťovní nad rámec zákona

Niektoré zdravotné poisťovne ponúkajú svojim poistencom vrátenie doplatkov za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti.

• Dôvera zdravotná poisťovňa prepláca doplatky za lieky deťom do 18. roku života a jeho rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca. Rodiny s deťmi môžu vďaka tomuto benefitu získať späť na každého člena až 300 €, ktoré zaplatili v lekárni za lieky alebo dietetické potraviny.
• Union zdravotná poisťovňa prepláca svojim poistencom doplatky za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, a to deťom do 17 rokov života, bez akéhokoľvek finančného limitu.

Podmienky preplatenia doplatkov v Dôvere zdravotnej poisťovni

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. preplatí poistencovi podľa nižšie stanovených kritérií a na základe jeho žiadosti doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny (ďalej len „Doplatky“).

Preplatenie doplatkov sa nevzťahuje na zdravotnícke pomôcky a doplatky spojené s liekmi a dietetickými potravinami, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, ani na doplatky za lieky a dietetické potraviny viazané na lekársky predpis, ktoré sú hradené v plnom rozsahu poistencom.

Kto má nárok na preplatenie doplatkov v Dôvere?

1. Nárok na preplatenie Doplatkov má:

   • a) poistenec Dôvery, do dovŕšenia osemnásteho roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (ďalej len „Dieťa“). Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca;
   • ab) matka Dieťaťa podľa písm. a) verejne zdravotne poistená v Dôvere (ďalej len „Matka“);
   • ac) otec Dieťaťa podľa písm. a) verejne zdravotne poistený v Dôvere (ďalej len „Otec“). (Dieťa, Matka a Otec ďalej aj ako „Poistenec“ alebo „člen rodiny“).

2. Preplatenie Doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny:

   • a) čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis;
   • b) predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo Poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike;
   • c) vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky v období od 1. januára 2021;
   • d) riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.

3. Poistenec musí podať žiadosť o úhradu Doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.

   • Právo Poistenca na podanie žiadosti o úhradu Doplatkov vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1.1. do 31.12. zanikne vždy najneskôr dňa 31.3. nasledujúceho roka na základe platných Kritérií.
   • Dieťa, ktoré dovŕšilo osemnásť rokov veku, môže podať žiadosť o úhradu Doplatkov iba vo svojej elektronickej pobočke (nie v elektronickej pobočke Matky alebo Otca) alebo mobilnej aplikácii (nie v mobilnej aplikácii Matky alebo Otca), a to najneskôr do 90 dní od dňa dovŕšenia osemnásteho roku veku Dieťaťa.
   • Poistenec podáva žiadosť prostredníctvom riadne a úplne vyplneného formulára na to určeného (ďalej len „Žiadosť“), ktorý sa nachádza v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Prístup do elektronickej pobočky a mobilnej aplikácie majú všetci poistenci Dôvery. Registráciu je možné vybaviť prostredníctvom internetu alebo mobilnej aplikácie alebo na počkanie v pobočkách Dôvery. V mene maloletých poistencov registráciu vykonávajú rodičia alebo iní zákonní zástupcovia. Poistenec musí zároveň vyjadriť súhlas s podmienkami preplatenia Doplatkov.

4. Dôvera preplatí Doplatky výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet oznámený a potvrdený v Žiadosti.

5. Celková výška Doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne nárok, je:

   • a) v celkovej výške maximálne 200,- € (slovom: dvesto eur) v období do 31.12.2020 (ďalej aj ako „Kredit“) bez ohľadu na počet podaných Žiadostí a hodnoty reálnej úhrady doplatkov za lieky a dietetické potraviny, t. j. Dieťa má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 200,- €, Matka má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 200,- € a aj Otec má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 200,-€.
   • b) Kredit podľa písm. a) je s účinnosťou od 1.1.2021 zvýšený o 100,- € (slovom: jednosto eur). Nárok na preplatenie Doplatkov v sume rovnajúcej sa takto zvýšenej časti, t. j. 100,- €, má Poistenec za lieky a dietetické potraviny vydané Poistencovi od 1.1.2021.

6. Ak Matka alebo Otec uplatňuje nárok na preplatenie Doplatkov z Kreditu Dieťa, je potrebné, aby druhý rodič Dieťaťa (Matka alebo Otec) vo svojej elektronickej pobočke udelil súhlas s uplatnením nároku na preplatenie z Kreditu Dieťaťa. V prípade, ak druhý rodič Dieťaťa nie je poistencom Dôvery, neudeľuje súhlas podľa predchádzajúcej vety, ale Matka alebo Otec, ktorý uplatňuje nárok na preplatenie Doplatkov z Kreditu Dieťaťa vo svojej elektronickej pobočke čestne vyhlási, že druhý rodič nie je poistencom Dôvery.

7. Dôvera preplatí Doplatky nasledovne:

   • a) Poistencovi, ktorý je v čase výdaja lieku osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti a má k prvému dňu štvrťroka do šiestich rokov veku alebo je osobou s ťažkým zdravotným postihnutím, Dôvera preplatí Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny Poistencovi (ďalej len „skutočný doplatok“), zníženej o sumu prepočítaného doplatku a odpočítaného v lekárni za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu (ďalej len „prepočítaný doplatok“). Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu tak Dôvera Poistencovi podľa písm. a) preplatí vo výške rozdielu medzi skutočným doplatkom a prepočítaným doplatkom a odpočítaným doplatkom v lekárni.
   • b) Poistencovi, ktorý nie je osobou podľa písm. a) a je v čase výdaja lieku zároveň osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti, preplatí Dôvera Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny Poistencovi, zníženej o sumu prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu. Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu tak Dôvera Poistencovi podľa písm. b) preplatí vo výške rozdielu medzi skutočným doplatkom a prepočítaným doplatkom.
   • c) Poistencovi, ktorý nie je osobou podľa písm. a) ani podľa písm. b), preplatí Dôvera Doplatok za konkrétny liek a dietetickú potravinu vo výške skutočného doplatku, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, ktorý bol platný v čase vydania lieku Poistencovi.

8. Dôvera preplatí Doplatok Poistencovi za podmienky, že aj v čase podania Žiadosti:

   • a) je poistený v Dôvere;
   • b) poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nie je vedený v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dovera.sk;
   • c) poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nemá obdobie bez platiteľa poistného;
   • d) podal Žiadosť v stanovenej lehote podľa bodu 3 vyššie, inak mu nárok na preplatenie Doplatku zaniká;
   • e) Poistenec absolvoval preventívnu prehliadku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria alebo všeobecné lekárstvo alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast (ďalej len „Poskytovateľ"), ktorá zodpovedá dosiahnutému veku Poistenca (prehľad preventívnych prehliadok podľa veku Poistenca je zverejnený na dovera.sk). Preventívna prehliadka musí byť zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená. Informáciu o Dôverou vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v Mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta.
   • d) Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku v odbornosti stomatológia / zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky, ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená najneskôr v čase podania žiadosti. Preventívna prehliadka mus byť absolvovaná u zmluvného Poskytovateľa alebo musí byť jej absolvovanie riadne preukázané Poistencom, ak bola absolvovaná u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo v zahraničí.

Kritériá podľa bodov 1. až 8. musia byť splnené všetky súčasne, pričom splnenie Kritérií posudzuje Dôvera po podaní Žiadosti individuálne pre každého jednotlivého Poistenca.

Postup pri uplatnení Doplatkov v Dôvere

1. V zmysle Kritérií môže Poistenec podať Žiadosť prostredníctvom elektronickej pobočky Poistenca alebo elektronickej pobočky zákonného zástupcu Poistenca alebo mobilnej aplikácie Poistenca alebo mobilnej aplikácie zákonného zástupcu Poistenca, ak je zákonný zástupca poistencom Dôvery.
2. Poistenec môže Žiadosť podať kedykoľvek a viackrát, a to vždy, keď mu vznikne nárok na preplatenie Doplatkov v minimálnej výške 3,- € (slovom: tri eurá). V období od 1. januára do 31. marca za obdobie do 31.12. predchádzajúceho roka, ako aj v prípade, ak Dieťa dovŕšilo osemnásty rok veku, môže podať Žiadosť aj v prípade, že suma Doplatkov je nižšia ako 3,- € (slovom: tri eurá).
3. Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade Doplatku vystavený Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.
4. Informáciu o výške Doplatku, na ktorú má Poistenec v súlade s Kritériami nárok, nájde v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Informácia je aktualizovaná vždy po spracovaní doručených zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti. V elektronickej pobočke a mobilnej aplikácii je sprístupnená aj suma Doplatkov, ktoré boli Poistencovi uhradené, ako aj zostávajúca nevyčerpaná suma Kreditu.

Ďalšie výhody pre pracujúcich penzistov

Seniori majú okrem zníženia náklady na lieky, pomôcky a diéty aj iné výhody. Ak dôchodca pracuje na plný úväzok, môže si užiť päť týždňov dovolenky a má nárok na príplatky, náhrady príjmu a ďalšie výhody ako príspevky na stravovanie či cestovné. Po skončení pracovného pomeru výpoveďou dôchodca dostáva výpovednú lehotu a môže dostať aj odstupné. Za prácu počas sviatku majú nárok na príplatok 100 % z ich priemerného hodinového zárobku. Práca v sobotu znamená príplatok 50 % z minimálnej mzdy a práca v nedeľu príplatok 100 % z minimálnej mzdy.

Penzisti, ktorí pracujú na dohodu, si nemôžu nárokovať dovolenku, náhradu mzdy pri prekážkach v práci a ďalšie príspevky. Od zamestnávateľa dostanú aspoň minimálnu mzdu a neplatené voľno v prípade osobných prekážok ako lekárska návšteva. Nesmú pracovať viac ako 12 hodín za deň. Môžu si uplatniť odvodovú výnimku, ak ich príjem nepresiahne 200 eur, čo znamená, že neplatia odvody na sociálne a zdravotné poistenie. Ak príjem prekročí túto hranicu, platia odvody len z rozdielu.

Záver

Zavedenie nulového limitu spoluúčasti pre vybrané skupiny dôchodcov je krokom k zlepšeniu dostupnosti liekov a zdravotnej starostlivosti. Je však dôležité si uvedomiť, že táto zmena sa netýka všetkých a je potrebné splniť určité podmienky. Preto je nevyhnutné informovať sa o svojich právach a možnostiach u lekára, lekárnika a vo svojej zdravotnej poisťovni.

tags: #doplatky #za #lieky #pre #dôchodcov #podmienky