Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s dekubitmi: Štandardy a inovácie

V pomyselnom rebríčku ukazovateľov kvality starostlivosti o pacientov v zariadeniach dlhodobej starostlivosti (LTC) už roky dominujú dekubity. Tento ukazovateľ však skrýva aj potenciál na „utajenie“, čo poukazuje na dôležitosť transparentnosti a neustáleho zlepšovania kvality starostlivosti. Cieľom ošetrovateľskej starostlivosti v LTC by mala byť predovšetkým ochrana pacienta pred predčasným úmrtím a zbytočným utrpením, so zameraním na samotný život a jeho kvalitu.

Úvod do problematiky dlhodobej ošetrovateľskej starostlivosti

V slovenských zariadeniach dlhodobej starostlivosti sa čoraz častejšie nachádzajú seniori s vysokým rizikom zhoršenia zdravotného stavu, ako sú rany, dekubity, podvýživa, infekcie a kontraktúry. Dôvodom je stúpajúci vek, demografický vývoj a pribúdanie seniorov v stave imobility a nesebestačnosti s mnohými vážnymi ochoreniami. Približne 30 % seniorov je indikovaných pre dlhodobú ošetrovateľskú starostlivosť, pričom ide o krehkých a úplne závislých jedincov. Faktory krehkosti zahŕňajú vysoký vek, pokles mobility, dizabilitu, slabé fyzické zdravie, multisystémové zhoršenie a pokles kognitívnych funkcií. Úplne závislý senior potrebuje celodennú starostlivosť a pomoc rodiny a opatrovateľa.

Stabilizácia a zlepšenie kvality života rizikových seniorov vyžaduje realizáciu celého radu aktivít, v prvom rade zvládnutie akútnych, život ohrozujúcich rizík, liečbu rán a zlepšenie stavu výživy. Tieto a mnohé ďalšie intervencie je potrebné denne plánovať, realizovať a hodnotiť ich efekt.

Úloha ošetrovateľstva v prevencii a manažmente dekubitov

Ošetrovateľstvo je zamerané predovšetkým na zdravie a plní funkciu prevencie vzniku chorôb a ochrany zdravia. Sestry sa svojou činnosťou podieľajú na prevencii na všetkých jej úrovniach, pričom terciárna intervencia je kľúčová pre LTC pracoviská. Včasné a kontinuálne poskytovanie primeranej zdravotnej starostlivosti v potrebnom rozsahu a forme má priamy vplyv na kvalitu a dĺžku života dlhodobého pacienta. Kompetentné a komplexné poskytovanie adekvátnej starostlivosti tejto skupine chorých závisí od prítomnosti zdravotných sestier každý deň, 24 hodín denne. V LTC starostlivosti je poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti sestrami kľúčovým nástrojom zabezpečenia primeranej kvality poskytovaných služieb. Preto by sa mal potenciál sestier v LTC zariadeniach neustále zvyšovať a rozvíjať s cieľom maximalizovať benefity pre ošetrovaných klientov v súlade s poslaním ošetrovateľstva ako vedy. Sestry sú nosné piliere kvalitnej starostlivosti, ak ide o uvedomelé sestry, ktoré sú systematicky trénované a koučované pre optimálny manažment zdravia, prevencie zhoršovania a očakávaných komplikácií.

Súčasný stav posudzovania kvality a potreba štandardov

V súčasnosti nie je úroveň poskytovanej starostlivosti o zdravie v zariadeniach sociálnych služieb posudzovaná alebo kontrolovaná žiadnou externou inštitúciou. Dôležité aspekty starostlivosti o zdravie, ako napr. bezpečnosť zabezpečenia liečiv, predchádzanie dekubitom a pádom, dehydratácii, liečba rán, podvýživy a úroveň zmierňovania utrpenia a bolesti, sú otázkou uvedomelého prístupu vedenia a personálu zariadení. Nie sú definované štandardy ani kritériá pre kvalitnú LTC. Žiaduca je realizácia koncepcie prepojenia sociálnej a zdravotnej starostlivosti, vytvorenie a naplnenie modelu organizovanej nepretržitej sesterskej starostlivosti ako nástroja kvality.

Prečítajte si tiež: Starostlivosť o popáleniny: Prehľad postupov

Manažérstvo kvality a riadenie rizika destabilizácie

Na niektorých pracoviskách je zavedený systém manažérstva kvality podľa ISO 9001:2006 a pracoviská pracujú v súlade s princípmi totálneho manažérstva kvality (TQM), konkrétne modelu výnimočnosti EFQM. Jedným z kľúčových procesov je Komplexná zdravotná a sociálna starostlivosť. Cieľovým ukazovateľom výkonnosti procesu je zvládnutie rizika destabilizácie, s kritériom maximálne 20 prípadov zhoršenia zdravotného stavu za 6 mesiacov, ktoré ústi do hospitalizácie alebo smrti, a maximálne 2 prípady zhoršenia za týždeň.

Pri nedodržaní kritéria prebieha doposúdenie, teda krížová kontrola sesterským pracoviskom. Prostredníctvom čeklistu sa spätne posúdi komplexná starostlivosť o zdravie pred zhoršením zdravotného stavu. Informácie zo spätnej analýzy prispievajú ku kontinuálnemu vývoju prístupov v rámci celého systému riadenia. Na základe tejto analýzy vznikli a ďalej sa vyvíjajú desiatky inovácií v starostlivosti s dôrazom na prevenciu.

Metodika hodnotenia kvality poskytovateľa v riadení ošetrovateľského rizika (NQRM)

Metodika hodnotenia riadenia rizika bola prehodnotená a aktualizovaná v súlade s PDCA cyklom. V novom meraní sa hodnotia iba fatálne destabilizácie, teda také zhoršenia, ktoré vyústia do smrti pacienta. Hodnotenia boli rozšírené o sledovanie počtu dní hospitalizácií v nemocnici a výskyt Lazarovského syndrómu. Tieto tri výsledky, hodnotené vo vzťahu k objektivizovanému riziku destabilizácie, môžu pomôcť merať a objektivizovať skutočný potenciál poskytovateľa poskytovať kvalitné služby bez podcenenia kľúčových aspektov starostlivosti.

Cieľom je objektivizovať merania tak, aby riadenie rizika destabilizácie bolo hodnotené vo vzťahu k objektivizovanému riziku destabilizácie. Ktorákoľvek zo škál pacienta môže indikovať do skupiny rizikových z hľadiska fatálnej destabilizácie. Pacienti s najvyšším stupňom rizika tvoria v hodnotení osobitnú skupinu. Zvládnutie rizika destabilizácie je vždy hodnotené vo vzťahu k prítomnému riziku, pričom platí priama úmera - vyššie riziko destabilizácie (rizikové skóre) pri rovnakej kvalite poskytovateľa predpokladá vyšší počet destabilizácií. Riziko destabilizácie sa u konkrétneho poskytovateľa ráta ako percento/pomer vysoko rizikových pacientov oproti celkovému počtu pacientov.

Rozšírenie kontextu hodnotenia a zameranie na kľúčové ciele

V rámci kritického posudzovania kvality starostlivosti je potrebné rozšíriť kontext hodnotenia a sústrediť sa na ciele, ktoré sú kľúčové, ako je úspešné oddialenie predčasnej smrti. Fatálnu destabilizáciu nemožno nepriznať, čo v prípade dekubitov býva nezriedkavý jav. Pacienti nemusia predčasne umierať iba v súvislosti s výskytom dekubitov. Analýza všetkých faktorov zhoršenia poukazuje na celý rad možných príčinných súvislostí, mnohé z nich priamo súvisia s nedostatočne nastavenými procesmi, podcenením dobrej organizácie všetkých činností, defektmi v komunikácii, informačných tokoch medzi jednotlivými prvkami v rámci komplexného zabezpečenia starostlivosti, nízkou úrovňou kontroly komplexnosti starostlivosti o zdravie a chýbaním zastrešujúceho prvku, ktorý zodpovedne zastreší celý zložitý komplex úkonov v prospech zdravia pacienta. Podceňujú sa aj psycho-sociálne riziká. Tieto faktory možno významne ovplyvniť bez výrazného navýšenia zdrojov.

Prečítajte si tiež: Starostlivosť o telo imobilného pacienta

Praktické skúsenosti s meraním destabilizácie a prevenciou

Praktické skúsenosti s meraním destabilizácie a vývojom prístupov na jej prevenciu viedli k výraznému zníženiu počtu destabilizácií. Po prehodnotení sa pôvodné počítanie destabilizácií bez ohľadu na skutočné spektrum rizikovosti ošetrovaných pacientov v zariadení rozširuje o vstupné individuálne hodnotenie rizika u každého pacienta/klienta a následnému prepočítavame objektívnu úspešnosť vo vzťahu k reálnemu riziku destabilizácie.

Pri nastavovaní NQRM kritéria je potrebné byť realistický, no zároveň primerane kritický. Skúsenosti ukazujú, že výnimočné je pod 5 % a výborné po 10 % z vysoko rizikových pacientov. Zvládnutie rizika destabilizácie, teda minimalizácia prípadov fatálnej destabilizácie/mortality a minimalizácia počtu dní hospitalizácií v nemocnici, môžu byť kľúčovými ukazovateľmi kvality dlhodobej starostlivosti u poskytovateľov LTC.

Proeurópska cesta k objektivizácii kvality ošetrovateľskej starostlivosti

Navrhovaná koncepcia má reálnu budúcnosť ako moderná, proeurópska cesta k objektivizácii výsledkov/kvality ošetrovateľskej starostlivosti u poskytovateľov LTC (s výnimkou zariadení paliatívnej starostlivosti). Výhodou je jednoduchosť a orientácia na kľúčové, želateľné výsledky starostlivosti. Takéto meranie môže byť efektívnym nástrojom cieľavedomého rozvoja kvality služieb, prístupov i procesov poskytovateľov LTC. Motivácia používať tento nástroj a minimalizovať destabilizácie môže byť vnútri organizácie (vysoký morálny kredit zariadenia, presvedčenie vodcov, že je nevyhnutné hľadať cesty zlepšovania starostlivosti), ale aj zvonka (napríklad podpora tých zariadení, ktoré dosahujú veľmi dobré výsledky starostlivosti zo strany štátu, prípadne zdravotných poisťovní).

Komplexná ošetrovateľská starostlivosť a prevencia dekubitov v praxi

Sesterská starostlivosť je o komplexnom prístupe, myslení, posudzovaní a plánovaní starostlivosti. Ak tento aspekt starostlivosti chýba, krehký pacient zomiera. Napriek tomu vo väčšine zariadení sociálnych služieb v SR tento kľúčový aspekt nefunguje, pretože nie je legislatívnou požiadavkou. Nik nenesie zodpovednosť za úroveň kvality starostlivosti o zdravie a táto časť starostlivosti nie je systémovo financovaná. Je potrebné podporovať koncepcie, ktoré podporujú tvorivé budovanie a zdokonaľovanie najlepšieho modelu starostlivosti o chronicky chorých a starých klientov.

Rehabilitačné ošetrovateľstvo a prevencia porúch z imobility

Jednou z kompetencií sestry je zabezpečiť mobilizáciu osoby a ošetrovateľskú rehabilitáciu a podieľať sa na prevencii porúch z imobility. Rehabilitačné ošetrovateľstvo zahŕňa polohovanie, posadzovanie, základné pasívne dychové a kondičné cvičenia, nácvik mobility, premiestňovania, sebaobsluhy s cieľom zvyšovania sebestačnosti pacienta a cvičenia týkajúce sa rehabilitácie porúch komunikácie a porúch prehĺtania a vyprázdňovania, metódy bazálnej stimulácie s ohľadom na prevenciu a nápravu porúch funkcie tela vrátane prevencie ďalších porúch z imobility.

Prečítajte si tiež: Čo je komplexná ošetrovateľská starostlivosť?

V rehabilitačnom ošetrovateľstve ide o aktívne ošetrovanie chorých, keď sestra všetkými možnými prostriedkami v rámci svojich kompetencií bráni vzniku sekundárnych zmien, komplikácií a pomáha skráteniu pacientovho návratu do samostatného života. Vykonáva preventívne opatrenia a tým predchádza zhoršeniu zdravotného stavu. Základným rysom je úzka spolupráca s fyzioterapeutom alebo ergoterapeutom a účelná deľba práce. K dosahovaniu čo najoptimálnejších výsledkov je práca sestry a fyzioterapeuta nadväzujúca a vzájomne doplňujúca. Fyzioterapeut cielene pracuje na zlepšení mobility, sebaobsluhy a funkčných schopností pacienta. Sestra tieto dosiahnuté schopnosti v rámci rehabilitačného ošetrovania udržuje až k celkovému zlepšeniu pacientovho stavu.

Sestra poskytuje základnú ošetrovateľskú rehabilitačnú starostlivosť, na ktorú potom nadväzuje fyzioterapeut so svojou odbornou špecializovanou starostlivosťou. Tento typ ošetrovateľstva sa uplatňuje najmä v dlhodobej starostlivosti o chorých, v ADOS a hospicoch. Rehabilitačné ošetrovateľstvo si vyžaduje aktívny typ sestry ochotnej spolupracovať s celým tímom, ale hlavne s pacientom s cieľom mu polepšiť. Vhodne zvolená komunikácia a trpezlivosť zvyšuje šance na získanie pacientovej spolupráce. Výhodou sestry je, že je k dispozícii 24 hodín v rámci jedného oddelenia a vie sa pacientovi v tomto čase naplno venovať.

Prostriedky rehabilitačného ošetrovateľstva

• Polohovanie: Súbor polôh, ktoré majú preventívny, liečebný a úľavový význam. Pacient musí byť v posteli uložený tak, aby sa zabránilo komplikáciám, ktoré vznikajú v dôsledku dlhodobej nehybnosti (prevencia imobilizačného syndrómu, preležaniny, stuhnutie kĺbov, skrátenie svalov a šliach, atrofie svalstva…). Polohovanie zmierňuje bolesť, umožňuje odľahčenie určitých častí tela od tlaku a trenia, zabraňuje sekundárnym zmenám na koži. Každá zmena polohy sa zapíše do polohovacieho plánu.
• Pasívne pohyby: Realizuje sestra počas manipulácie s imobilným pacientom počas polohovania a najmä hygieny. Pasívne pohyby môže vykonávať aj prístroj, napr. motodlaha.
• Mobilizácia a vertikalizácia pacienta: Dostať pacienta z postele čo najskôr, ale efektívne a bezpečne. Na začiatok imobilného pacienta posadzujeme na chvíľu zopárkrát v priebehu dňa podľa stavu pacienta. Pre ležiaceho pacienta je posadzovanie intenzívny zážitok a treba zvoliť vhodnú komunikáciu. Keď je zvládnutá posadzovacia fáza, staviame pacienta pomaly na nohy, nacvičujeme presuny z postele na vozík a späť. Po nabratí sily a odvahy v stoji sa môžu realizovať prvé kroky.
• Nácvik sebaobslužných činností: Pomáha pacientovi v získavaní nezávislosti od ošetrujúceho personálu. Sestra sa podieľa najmä vhodnou komunikáciou, trpezlivým prístupom a voľbou vhodných pomôcok.
• Dychová gymnastika: Realizuje hlavne fyzioterapeut.
• Ďalšie metódy: Využívanie motodláh, kryoterapie, plynových injekcií a bioptronu. Špecializovaná sestra sa venuje amputovaným pacientom, učí ich ako sa starať o kýpeť a tvarovať ho do protézy, poskytuje im psychologickú oporu a učí ich cvičenia.

Prevencia dekubitov

Preležaniny sú poškodenie integrity telesného krytu, ktoré vzniká dôsledkom miestneho pôsobenia tlaku. Tlak na kožu a partie, ktoré sa nachádzajú pod ňou, môže viesť až k nekróze a vzniku dekubitu. Okrem priameho pôsobenia tlaku na kožnú plochu môže dekubitus vzniknúť i následkom pôsobenia ťahu po podložke, keď vznikajú šmykové sily, ktoré spôsobujú posunutie kožných vrstiev proti sebe s následným útlakom ciev. Pri dekubitoch 3. a 4. stupňa vzniká nebezpečenstvo septických komplikácií.

Dekubity sa môžu vyvinúť v podstate na ktoromkoľvek mieste tela. Najväčšie riziko vzniká vtedy, keď tlak tela a protitlak podložky pôsobí nad kostnými prominenciami s tenkou podkožnou tukovou vrstvou. Za predispozičné lokalizácie možno považovať sakrálnu oblasť, päty, sedacie kosti, oblasť nad veľkými trochantermi a vonkajšie členky. 95 % dekubitov vzniká práve v týchto oblastiach. Ďalej môžu vzniknúť v oblasti spánkových kostí, uší, lícnych kostí, sánky, nosa, ramena, malíčka a palca a na ostatných miestach ľudského tela s malou tukovou vrstvou.

Tvorbu dekubitov ovplyvňuje 6 faktorov: vlhkosť, hygiena, výživa, telesná teplota, anémia a mobilita. Na základe týchto údajov možno identifikovať vysoko rizikových pacientov a zamerať sa najmä na prevenciu, ktorá je podstatne menej náročná ako liečba už vzniknutého dekubitu.

Imobilných pacientov mobilizuje sestra a fyzioterapeut za pomoci pomocného personálu. V spolupráci vykonávajú polohovanie na odľahčenie predilekčných miest od pôsobiaceho tlaku. Každý pacient prijatý do nemocnice má vyhodnotenú Nortonovej škálu, ktorá stanoví riziko vzniku dekubitu, pričom nebezpečenstvo vzniku dekubitov vzniká pri menej ako 25 bodov. Pri príjme pacienta s už vytvoreným dekubitom je stanovovaný aj ošetrovateľský záznam rany alebo dekubitu, kde sa dekubit presne zaznamená, veľkosť, stupeň a plánované ošetrenie. Pacientovi je poskytnutý antidekubitárny matrac a všetky dostupné antidekubitárne pomôcky. Zároveň sa stará aj o kožu pacienta, udržiava ju v suchu a čistote, pre starostlivosť o premastenie a ochranu pokožky používa na to určené prípravky. Vizuálna kontrola predilekčných miest sa vykonáva pri každom otočení pacienta. Pacient je podporovaný v sebaobslužných činnostiach, k ruke má tekutiny, jedlo a snažíme sa, aby sám zvládal tieto činnosti. Podporuje sa v základnej hygienickej starostlivosti ako umytie zubov, umytie tváre a učesanie sa. Ak je to v pacientových silách, môže byť vysadený aj do kresla. Pri mobilizácii nastupujú fyzioterapeuti a v spolupráci so sestrou sa snažia pacienta naučiť vstávať z postele, stáť pri posteli a robiť prvé kroky. K dispozícii sú G-aparáty, chodítka, nemecké aj francúzske barle. Taktiež vykonávajú s pacientami pasívne cvičenie na posteli. Po nadobudnutí väčšieho sebavedomia sestra pacienta odprevádza na toaletu, do kúpeľne, prípadne aj do jedálne. Tieto všetky činnosti sestra vykonáva s dôrazom na prevenciu dekubitov. Ak už sa u pacienta vyskytne príznak dekubitu, sestra vyhotoví fotografickú dokumentáciu, zmeria rozsah poškodenia, navrhne a aplikuje vhodnú formu terapie. V zariadení sa vedie štatistika dekubitov a chronických rán.

tags: #komplexná #ošetrovateľská #starostlivosť #o #pacienta #s