Paliatívna medicína a liečba bolesti: Súčasný pohľad na Crohnovu chorobu

Paliatívna medicína zohráva kľúčovú úlohu v starostlivosti o pacientov trpiacich chronickými ochoreniami, ako je aj Crohnova choroba (CD). Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný prehľad o CD, so zameraním na epidemiologické trendy, etiopatogenézu, klinický priebeh, diagnostické a terapeutické možnosti. Samostatnú kapitolu tvorí nepaliatívna liečba bolesti a podporné liečebné a ošetrovateľské postupy.

Úvod do Crohnovej choroby

Crohnova choroba (CD) predstavuje chronické, idiopatické zápalové ochorenie tráviaceho traktu, ktoré spolu s ulceróznou kolitídou (UC) patrí do skupiny idiopatických zápalových ochorení čriev (IBD - Inflammatory Bowel Disease). Ide o progresívne ochorenie s recidivujúcim priebehom, ktoré vedie k poškodeniu črevnej steny, vzniku komplikácií a významnému zníženiu kvality života pacientov. Vzhľadom na chronický priebeh, vysokú prevalenciu, riziko komplikácií a ekonomickú náročnosť liečby, predstavuje CD významný problém verejného zdravia.

Epidemiológia Crohnovej choroby

V posledných desaťročiach sa pozoruje výrazný globálny nárast výskytu CD, a to nielen v regiónoch s vysokým výskytom v západnej Európe a Severnej Amerike, ale aj v krajinách strednej a východnej Európy, Ázie, Latinskej Ameriky a Afriky (Ng et al., 2017). CD patrí medzi chronické neinfekčné zápalové ochorenia s narastajúcim výskytom predovšetkým v krajinách so stredným a vysokým príjmom.

Podľa dostupných údajov sa prevalencia CD v Európe pohybuje medzi 100 - 300 prípadmi na 100 000 obyvateľov, pričom v Škandinávii (Švédsko, Nórsko) dosahuje aj 350 prípadov na 100 000 obyvateľov (Péntek et al., 2017). V Severnej Amerike sa udáva podobné rozpätie, zatiaľ čo v krajinách Ázie a Latinskej Ameriky sa zaznamenáva dynamický nárast incidencie, často o viac ako 5 % ročne (Ng et al., 2017). CD sa najčastejšie diagnostikuje vo veku 15 - 35 rokov, pričom druhý menší vrchol výskytu sa pozoruje v staršom veku (Lakatos et al., 2023).

Podľa systémovej prehľadovej štúdie Ng et al. (2017) sa incidencia CD v 21. storočí pohybuje v Európe v rozpätí 5 až 15 nových prípadov ročne na 100 000 obyvateľov, pričom najvyššie hodnoty sú hlásené v Škandinávii, a to konkrétne vo Švédsku (14,6/100 000) a v Nórsku (13,5/100 000) (Péntek et al., 2017). Vo vyspelých krajinách sa prevalencia IBD, a teda aj podiel CD, odhaduje na 300 - 380 prípadov na 100 000 obyvateľov. V niektorých krajinách (napr. Kanada, Dánsko) sa prevalencia blíži alebo presahuje hranicu 1 % populácie (Kaplan, Windsor, 2021).

Prečítajte si tiež: Zlepšenie Kvality Života vďaka Paliatívnej Starostlivosti

V rozvojových krajinách a krajinách s rýchlou industrializáciou možno sledovať rýchlejšie tempo rastu tohto ochorenia. Ng et al. (2017) uvádzajú, že v Brazílii vzrástla incidencia CD v období rokov 1988 - 2012 ročne o 11,1 % a na Taiwane v rokoch 1998 - 2008 približne o 4 % ročne. Tieto trendy podporuje aj systematické skúmanie, ktoré potvrdzuje, že od roku 1990 klesajúce, či stabilné incidencie v USA a v Európe kontrastujú s prudkým nárastom v Latinskej Amerike, Ázii a Afrike (napr. Brazília: nárast o 11,1 %, Taiwan: nárast o 4,0 %). Štúdia populácie v Nórsku vykonaná v období rokov 2010 - 2017 poukazuje na jednu z najvyšších incidencií IBD vo svete. Incidencia CD sa v tomto období pohybovala medzi 14,1 - 16,0/100 000 osôb ročne a prevalencia CD v roku 2017 bola odhadovaná na 0,27 % (0,27 % pre CD; 0,50 % pre UC). Medzinárodná analýza projektu GIVES-21 odhaduje, že vo Švédsku dosahuje prevalencia IBD približne 1 % populácie, čo znamená, že ochorením trpí každý stý obyvateľ.

Dostupné epidemiologické dáta zároveň poukazujú na výrazné geografické rozdiely vo výskyte ochorenia, pričom najvyššia incidencia CD sa vyskytuje v Severnej Amerike, Kanade a škandinávskych krajinách, zatiaľ čo nižšie hodnoty sú typické najmä pre viaceré ázijské krajiny a niektoré oblasti Európy (Hracs et al., 2025).

Situácia na Slovensku

Na Slovensku v súčasnosti neexistuje jednotný národný register IBD, preto sú epidemiologické údaje odvodené z čiastkových analýz, nemocničných dát a správ NCZI. Najčastejšie sa toto ochorenie diagnostikuje vo veku 15 - 35 rokov. Regionálne dáta sú pre Slovenskú republiku obmedzené, no dostupné čiastkové štúdie naznačujú rozdiely v incidencii a prevalencii podľa jednotlivých krajov. Chirurgické dáta z roku 2015 uvádzajú, že na 19 slovenských pracoviskách bolo vykonaných 464 operácií u pacientov s IBD, z toho 252 brušných operácií a 140 operácií konečníka u pacientov s CD. Najviac operácií sa realizovalo v Košiciach (n=43), Bratislave (n=25) a Martine (n=20) (Hlavatý, 2016).

Podľa novších mediálnych odhadov (SITA, 2025) sa počet pacientov s IBD na Slovensku pohybuje už okolo 28 000 osôb, pričom sa predpokladá, že časť pacientov zostáva nediagnostikovaná (SITA, 2025). Vzhľadom na chronický charakter ochorenia a nízku mortalitu sa prevalencia CD naďalej zvyšuje. Pacienti žijú s ochorením dlhodobo, často niekoľko desaťročí, pričom neustále pribúdajú novodiagnostikované prípady. Na Slovensku je zrejmý trend postupného nárastu, ktorý sa približuje priemeru západnej Európy.

Etiopatogenéza Crohnovej choroby

CD je multifaktoriálnym ochorením, ktorého etiológia je podmienená komplexnou interakciou genetických predispozícií, porúch imunitnej regulácie, zmien črevného mikrobiómu a pôsobenia environmentálnych faktorov.

Prečítajte si tiež: WHO a detská paliatívna starostlivosť

Genetické faktory

Genetické faktory zohrávajú zásadnú úlohu pri určovaní náchylnosti jedinca na vznik CD. Príbuzní prvého stupňa pacientov majú až desaťnásobne vyššie riziko ochorenia ako bežná populácia. Doterajšie genetické výskumy odhalili viac ako 230 lokusov asociovaných s idiopatickými zápalovými ochoreniami čriev, pričom viaceré sú spoločné pre CD aj UC (Jostins et al., 2012; Liu et al., 2023). Najvýznamnejšie mutácie súvisia s génom NOD2/CARD15, ktorý kóduje intracelulárny receptor rozpoznávajúci bakteriálne peptidoglykány. Poruchy tohto génu vedú k defektnej aktivácii imunitného systému a k nedostatočnej eliminácii baktérií z črevného prostredia, čo má za následok pretrvávajúcu zápalovú odpoveď. Mutácie v génoch ATG16L1 a IRGM, ktoré regulujú autofágiu, ovplyvňujú schopnosť buniek odstraňovať intracelulárne patogény. Gény IL23R a TNFSF15 modulujú diferenciáciu T-lymfocytov a aktiváciu zápalovej odpovede (Jostins et al., 2012; Liu et al., 2023).

Imunologické mechanizmy

Z hľadiska imunologických mechanizmov je CD charakterizovaná pretrvávajúcou aktiváciou vrodenej a adaptívnej imunitnej odpovede. Dominantnú úlohu zohrávajú T-lymfocyty podtypu Th1 a Th17, ktoré produkujú prozápalové cytokíny vrátane tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-α) a interleukínov IL-1β, IL-6, IL-12 a IL-23. Tieto mediátory podporujú aktiváciu makrofágov, dendritických buniek a neutrofilov, čo vedie k predlžovaniu zápalového procesu a poškodeniu črevnej sliznice (Neurath, 2019). Dochádza k zvýšenej expresii adhéznych molekúl (napr. ICAM-1, MAdCAM-1) a chemokínov (napr. CXCL8, CCL20), ktoré sprostredkúvajú migráciu imunitných buniek do črevnej steny. Výsledkom je transmurálny zápal s granulomatóznou reakciou a poruchou regenerácie epitelu.

Črevný mikrobióm

Črevný mikrobióm je ďalším kľúčovým faktorom v etiopatogenéze. U pacientov s CD sa popisuje zníženie diverzity črevnej mikroflóry, redukcia prospešných baktérií (najmä Faecalibacterium prausnitzii) a zvýšené zastúpenie adherentno-invazívnych kmeňov Escherichia coli (Ni et al., 2017). Dysbióza vedie k narušeniu homeostázy črevnej bariéry, k poruche metabolizmu mastných kyselín s krátkym reťazcom a k oslabeniu protizápalových mechanizmov. Tento stav spôsobuje zvýšenú priepustnosť epitelu, čo umožňuje prenikanie bakteriálnych produktov do submukózy a následnú aktiváciu imunitného systému.

Environmentálne faktory

Okrem genetických a imunologických faktorov majú nezanedbateľný vplyv aj environmentálne determinanty. CD sa častejšie vyskytuje v urbanizovaných oblastiach u osôb s vyšším socioekonomickým statusom a v populáciách vystavených rýchlemu procesu urbanizácie. Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory patrí fajčenie, ktoré zvyšuje riziko ochorenia a urýchľuje jeho progresiu, ako aj častejšie recidívy a následnú potrebu chirurgickej intervencie. Naopak, u pacientov s UC má fajčenie paradoxne ochranný efekt. K rizikovým faktorom patrí aj dlhodobé užívanie antibiotík v detstve, ktoré narúša vývoj fyziologickej mikrobioty a diéta s vysokým obsahom nasýtených tukov, živočíšnych bielkovín a rafinovaných cukrov, ktorá prispieva k prozápalovej črevnej aktivácii (Ng et al., 2017; Kaplan & Windsor, 2021). Hygienická hypotéza predpokladá, že nižšia expozícia mikroorganizmom v ranom veku vedie k nedostatočnému vývoju imunitnej tolerancie, čo zvyšuje riziko autoimunitných a zápalových ochorení.

Patofyziológia

Patofyziologicky je CD charakterizovaná segmentálnym, transmurálnym zápalom, ktorý postihuje celú hrúbku črevnej steny a prejavuje sa striedaním zapálených a zdravých úsekov čreva, tzv. skip lesions. Histologickým znakom ochorenia je prítomnosť nekróz a epiteloidných granulómov v submukóze a seróze. Dlhodobý zápal vedie k postupnej fibróze tkaniva, vzniku striktúr, fistúl a abscesov. Pokrok v poznaní molekulových a imunologických mechanizmov viedol k identifikácii viacerých biomarkerov a terapeutických cieľov. V súčasnosti sa skúmajú genetické a mikrobiálne signatúry, ktoré umožňujú individualizovať prístup k liečbe.

Prečítajte si tiež: OAIM a paliatívna starostlivosť

Klinický obraz Crohnovej choroby

Klinický obraz CD je značne variabilný a závisí od lokalizácie, rozsahu zápalu a jeho aktivity. Ochorenie môže postihnúť akúkoľvek časť tráviaceho traktu, najčastejšie však terminálne ileum a začiatok hrubého čreva. Najčastejšími klinickými prejavmi sú chronická hnačka, bolesti brucha, úbytok hmotnosti, únava a celkový pocit slabosti. Priebeh ochorenia je spravidla recidivujúci, s obdobiami relapsu a remisie. Hnačka býva často nekrvavá, sprevádzaná tenesmami a bolesťami lokalizovanými v pravej dolnej časti brucha. U niektorých pacientov sa objavuje nauzea, vracanie, nechutenstvo a malabsorpcia, čo vedie k hypoproteinémii, deficitom vitamínov a minerálov (najmä vitamínu B12, kyseliny listovej, železa a zinku).

Klinický priebeh ochorenia možno podľa behaviorálnych foriem rozdeliť na zápalový, strikturujúci a penetrujúci typ. Zápalová forma dominuje v počiatočných štádiách a prejavuje sa difúznym zápalom črevnej sliznice bez štrukturálnych komplikácií. Strikturujúca forma je charakterizovaná progresívnou fibrózou a zúžením lúmenu čreva, čo vedie k subileóznym stavom a chronickej obštrukcii.

Komplikácie Crohnovej choroby

Komplikácie CD sú rozdelené na črevné a extraintestinálne. Medzi črevné komplikácie patria striktúry, fistuly, perforácie, abscesy, krvácanie a malígne transformácie. Približne 50 % pacientov vyžaduje chirurgickú intervenciu počas prvých desiatich rokov od stanovenia diagnózy a u viac ako 30 % dochádza k recidíve ochorenia aj po resekcii postihnutého úseku (Lakatos et al., 2023). Najčastejším dôvodom chirurgického zákroku je fibrotická striktúra, ileocekálna obštrukcia alebo abscesová komplikácia.

Okrem črevných komplikácií sa u 25 - 40 % pacientov rozvíjajú aj extraintestinálne manifestácie, ktoré môžu predchádzať samotnej črevnej symptomatológii alebo sa objaviť počas jej priebehu. Najčastejšie sú muskuloskeletálne prejavy, ako periférna artritída a axiálna spondyloartritída, ktoré môžu byť asociované s aktivitou črevného zápalu. Medzi kožné manifestácie patrí erythema nodosum a pyoderma gangrenosum, pričom ich výskyt koreluje so závažnosťou ochorenia (Greuter, Vavricka, 2019). Očné komplikácie, ako episkleritída a uveitída, sa vyskytujú približne u 5 - 10 % pacientov a často sú spojené s exacerbáciou črevných prejavov. Hepatobiliárne prejavy zahŕňajú steatózu pečene, cholelitiázu a primárnu sklerotizujúcu cholangitídu, ktorá sa častejšie vyskytuje pri kombinácii CD s UC (Torres et al., 2017).

Klinický priebeh CD je mimoriadne individuálny a prognóza závisí od včasnej diagnostiky, odpovede na liečbu a prítomnosti komplikácií. Chronický zápal vedie postupne k štrukturálnym zmenám črevnej steny a k ireverzibilnému poškodeniu tráviaceho traktu.

Diagnostika Crohnovej choroby

Diagnostika CD predstavuje komplexný proces, ktorý si vyžaduje kombináciu klinických, laboratórnych, endoskopických, histologických a zobrazovacích vyšetrení. Cieľom diagnostického postupu je potvrdiť prítomnosť chronického zápalu, určiť rozsah a lokalizáciu postihnutia, vylúčiť iné príčiny a stanoviť aktivitu ochorenia. Vzhľadom na heterogénnosť klinického obrazu neexistuje jediný špecifický test, ktorý by diagnózu potvrdil. Prvým krokom je podrobná anamnéza so zameraním na trvanie symptómov, charakter stolice, výskyt…

Paliatívna medicína v liečbe bolesti pri Crohnovej chorobe

Paliatívna medicína sa zameriava na zlepšenie kvality života pacientov a ich rodín, ktorí čelia problémom spojeným so život ohrozujúcimi ochoreniami. V kontexte Crohnovej choroby, ktorá môže spôsobovať chronickú bolesť a iné nepríjemné symptómy, zohráva paliatívna medicína kľúčovú úlohu.

Manažment bolesti

Bolesť je častým sprievodným javom Crohnovej choroby. Paliatívna medicína ponúka rôzne stratégie na jej zvládanie, vrátane:

• Farmakologická liečba: Použitie analgetík, ako sú paracetamol, nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) alebo opioidy, podľa intenzity bolesti.
• Nefarmakologické metódy: Aplikácia tepla alebo chladu, masáže, akupunktúra, relaxačné techniky a psychologická podpora.

Riešenie ďalších symptómov

Okrem bolesti sa paliatívna medicína zameriava aj na zmiernenie ďalších symptómov Crohnovej choroby, ako sú:

• Hnačka: Úprava stravy, lieky proti hnačke.
• Nauzea a vracanie: Antiemetiká, úprava stravy.
• Únava: Podpora výživy, rehabilitácia.
• Depresia a úzkosť: Psychologická podpora, antidepresíva.

Podpora kvality života

Paliatívna medicína sa snaží zlepšiť kvalitu života pacientov s Crohnovou chorobou prostredníctvom:

• Zlepšenia fyzickej funkcie: Rehabilitácia, ergoterapia.
• Zmiernenia psychologického stresu: Psychoterapia, poradenstvo.
• Podpory sociálnych vzťahov: Skupinové terapie, podpora rodiny.
• Poskytovania duchovnej podpory: Rozhovory s duchovným, modlitby.

Nepaliatívna liečba bolesti a podporné liečebné a ošetrovateľské postupy

Okrem paliatívnej medicíny existujú aj ďalšie možnosti liečby bolesti a podporné postupy, ktoré môžu pomôcť pacientom s Crohnovou chorobou.

Farmakologická liečba

• Aminosalicyláty: Lieky s protizápalovým účinkom, ktoré sa používajú na liečbu miernych až stredne závažných foriem Crohnovej choroby.
• Kortikosteroidy: Silné protizápalové lieky, ktoré sa používajú na liečbu akútnych vzplanutí Crohnovej choroby.
• Imunosupresíva: Lieky, ktoré potláčajú imunitný systém a používajú sa na udržanie remisie Crohnovej choroby.
• Biologická liečba: Lieky, ktoré cielene pôsobia na určité molekuly imunitného systému a používajú sa na liečbu závažných foriem Crohnovej choroby.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba sa používa na liečbu komplikácií Crohnovej choroby, ako sú striktúry, fistuly alebo abscesy.

Podporné liečebné a ošetrovateľské postupy

• Výživa: Úprava stravy môže pomôcť zmierniť symptómy Crohnovej choroby a zlepšiť celkový zdravotný stav.
• Psychologická podpora: Psychologická podpora môže pomôcť pacientom s Crohnovou chorobou zvládnuť stres, úzkosť a depresiu.
• Rehabilitácia: Rehabilitácia môže pomôcť pacientom s Crohnovou chorobou zlepšiť fyzickú funkciu a kvalitu života.

Záver

Crohnova choroba je komplexné chronické ochorenie, ktoré vyžaduje multidisciplinárny prístup. Paliatívna medicína zohráva dôležitú úlohu v liečbe bolesti a ďalších symptómov, ako aj v zlepšovaní kvality života pacientov. Okrem paliatívnej medicíny existujú aj ďalšie možnosti liečby a podporné postupy, ktoré môžu pomôcť pacientom s Crohnovou chorobou zvládnuť toto ochorenie. Je dôležité, aby pacienti s Crohnovou chorobou mali prístup ku komplexnej starostlivosti, ktorá zahŕňa farmakologickú liečbu, chirurgickú liečbu, paliatívnu medicínu a podporné postupy.

Autori:

• MUDr. Stanislav Fabuš
• MUDr. prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.
• Mgr. Mária Andrášiová, PhD.
• doc. MUDr. Peter Beržinec, CSc.
• doc. PhDr. Mgr. Patricia Dobríková, PhD.
• MUDr. Darina Hasarová
• MUDr. Hedviga Jakubíková
• MUDr. Mária Jasenková
• MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D.
• MUDr. Peter Križan, CSc.
• MUDr. Kristina Križanová
• MUDr. Marta Kulichová, CSc.
• MUDr. Igor Martuliak, PhD.
• Mgr. Jiří Prokop, Ph.D.
• MUDr. Oľga Sadovská
• MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.
• Prof. Kjell Erik Stroemskag, MD
• prof. MUDr.

tags: #paliativna #medicina #liecba #bolesti #solen