Právo na Neodkladnú Lekársku Starostlivosť: Podmienky a Dôsledky

V dnešnej dobe je zabezpečenie prístupu k zdravotnej starostlivosti prioritou pre každého občana. Avšak, existujú situácie, kedy môže byť tento prístup obmedzený, najmä v prípade nedoplatkov na zdravotnom poistení. Tento článok sa zameriava na práva a povinnosti poistencov v súvislosti s obmedzenou zdravotnou starostlivosťou v prípade, že si neplnia svoje povinnosti voči zdravotnej poisťovni.

Kto je Považovaný za Dlžníka?

Podľa zákona je za dlžníka považovaný poistenec alebo platiteľ poistného, u ktorého zdravotná poisťovňa eviduje pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace. Dlžníkom sa stáva aj ten, kto má nedoplatok alebo dlžné poistné od vzniku verejného zdravotného poistenia do potvrdenia prihlášky zdravotnou poisťovňou. Ak je pohľadávka vyššia ako 100 eur, poistenec sa považuje za dlžníka na zdravotnom poistení. Od okamihu, ako sa poistenec ocitne v zozname dlžníkov, má podľa zákona, až na niekoľko výnimiek, nárok na úhradu len neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Ako Zistiť, Či je Pacient Dlžník

Zoznam dlžníkov je zverejnený na webových stránkach zdravotných poisťovní. Informáciu, či je pacient dlžník, je možné nájsť aj v online službách poisťovní. Zoznamy sú pravidelne aktualizované. Stačí zadať meno a priezvisko fyzickej osoby, u právnickej osoby IČO alebo obchodný názov. V zozname sa nachádza aj údaj o tom, či má poistenec právo na riadnu úhradu zdravotnej starostlivosti.

Rozsah Neodkladnej Zdravotnej Starostlivosti

Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú z jej základných životných funkcií. Ide o zdravotnú starostlivosť pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo niektorú zo základných životných funkcií a ktorá bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania a konania, pod vplyvom ktorých pacient bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.

Neodkladná starostlivosť je aj taká zdravotná starostlivosť, ktorá sa poskytuje pri pôrode a pri vyšetrení, diagnostike a liečbe rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy, ak existuje dôvodné podozrenie, že osoba môže byť zdrojom takejto rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy.

Prečítajte si tiež: Ochrana LGBT osôb na Slovensku

Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, ak si zdravotný stav tejto osoby vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy do zdravotníckeho zariadenia alebo medzi zdravotníckymi zaradeniami, neodkladná preprava darcu ľudského orgánu alebo príjemcu ľudského orgánu, ak si ich zdravotný stav vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy, neodkladná preprava zdravotníckych pracovníkov, ktorí vykonávajú činnosti súvisiace s odberom ľudského orgánu, ak by odklad ich prepravy mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu ľudského orgánu alebo by mohol viesť k nezvratnému poškodeniu ľudského orgánu určeného na transplantáciu, a neodkladná preprava ľudského orgánu určeného na transplantáciu, ak by odklad prepravy tohto ľudského orgánu mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu ľudského orgánu alebo by mohol viesť k nezvratnému poškodeniu tohto ľudského orgánu.

Čo Hradí Poisťovňa Pri Neodkladnej Starostlivosti?

Zdravotná poisťovňa hradí výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou, kapitáciu, prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná starostlivosť" a preventívne prehliadky tehotných žien. Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí.

Čo Poisťovňa Nehradí?

Poisťovňa nehradí ostatné preventívne vyšetrenia, ADOS, stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť". Neschvaľuje plánovanú zdravotnú starostlivosť nahlasovanú cez HOSPICOM (plánované operácie), jednodňovú zdravotnú starostlivosť, kúpeľnú starostlivosť, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.

Dôsledky Neplatenia Odvodov

Neplatiť odvody do zdravotnej poisťovne sa nevypláca. Ak tri mesiace v kalendárnom roku nezaplatíte povinné odvody do svojej zdravotnej poisťovne alebo v termíne neuhradíte nedoplatky, môžete sa dostať do problémov. Podľa zákona o zdravotných poisťovniach porušujete zákon. U lekára vás môžu ošetriť iba v akútnych prípadoch alebo si budete musieť lekársky výkon v plnej výške zaplatiť sami. Tento problém sa týka najmä samoplatiteľov a samostatne zárobkovo činných osôb.

Neplatiči nielen pripravujú zdravotnú poisťovňu o peniaze, ale škodia aj sami sebe. Nemusia dostať plánovanú zdravotnú starostlivosť, napríklad kúpele, plánované ošetrenie v ambulancii alebo plánovanú hospitalizáciu. Majú totiž nárok len na akútne ošetrenie. Problémom sa vyhnú len tie samostatne zárobkovo činné osoby a samoplatitelia, ktorých dlh nie je vyšší ako desať eur.

Prečítajte si tiež: Starostlivosť lege artis: Vysvetlenie

Postihy a Sankcie

Tým, ktorí neodvádzajú platby na zdravotné poistenie, nehrozí iba obmedzená zdravotná starostlivosť, ale aj ďalšie postihy. Môže dostať od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pokutu až do výšky 3319 eur. Ak nereaguje na výzvy poisťovne, tá môže proti nemu podať návrh na exekúciu. Exekútor môže dať príkaz na sťahovanie dlhu z platu dlžníka.

Ako Postupovať v Ambulancii, Ak je Pacient Dlžník

Ak je pacient dlžníkom a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, je potrebné požiadať zdravotnú poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti rozhodnú do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nehrá rolu dátum, kedy sa mu stal úraz alebo kedy uňho došlo k zhoršeniu.

V prípade, že dlžníkovi musí lekár neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, do preskripčného záznamu nezabudnite uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ" (alebo to napíšte na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak pri predpise lieku dlžníkovi túto poznámku neuvediete, lekáreň je oprávnená účtovať pacientovi plnú úhradu. V prípade, že ju pacient odmietne zaplatiť, lekáreň mu liek nemusí vydať.

Zoznamy Dlžníkov a Ako sa z Neho Dostať

Všetky tri zdravotné poisťovne od začiatku tohto roka majú na svojich internetových stránkach zoznamy neplatičov, od ktorých vymáhajú dlhy a mesačne ich aktualizujú. Zo zoznamu dlžníkov sa poistenec dostane len vtedy, ak svoju pohľadávku voči zdravotnej poisťovni uhradí. Poisťovne zverejnené zoznamy aktualizujú každý mesiac, a to k 20. dňu príslušného mesiaca.

Ak sa platiteľ poistného nachádza v zozname dlžníkov, hoci má všetky úhrady poistného a preddavky riadne zaplatené, mal by sa obratom skontaktovať s ktorýmkoľvek kontaktným miestom zdravotnej poisťovne, kde mu urobia identifikáciu jeho platieb. Je celkom možné, že pri platbách mohlo prísť k zámene údajov, často si platiaci pomýli napríklad variabilný symbol. Zdravotná poisťovňa potom nemôže platbu správne priradiť.

Prečítajte si tiež: Sirotský dôchodok – vaše práva

Vplyv na Zamestnancov pri Neplatení Zamestnávateľom

Ak preddavky na poistné do zdravotnej poisťovne neodvádza za zamestnanca zamestnávateľ, zamestnanec sa nemusí obávať, že by ho lekár neošetril alebo by nemal nárok na kúpeľnú liečbu, či plánovanú operáciu. V zmysle zákona je povinnosťou zamestnávateľa z príjmu zamestnanca vypočítať a odviesť preddavky na poistné do verejného zdravotného poistenia. Ak si túto povinnosť nesplní, zákon poruší zamestnávateľ, nie zamestnanec, a preto by nebolo správne, aby bol za nesplnenie si povinnosti svojho zamestnávateľa sankcionovaný zamestnanec. Zamestnanec nemôže priamo ovplyvniť konanie svojho zamestnávateľa.

Ako sa Vyhnúť Problémom s Neplatením

Aby ste sa vyhli problémom s neplatením a obmedzením zdravotnej starostlivosti, je dôležité dodržiavať niekoľko zásad:

• Pravidelne plaťte odvody: Uistite sa, že pravidelne a včas platíte odvody do zdravotnej poisťovne.
• Kontrolujte si platby: Pravidelne kontrolujte, či sú vaše platby správne zaevidované zdravotnou poisťovňou.
• Hláste zmeny: Zdravotnej poisťovni je potrebné vždy do ôsmich dní nahlásiť dôležité zmeny, napríklad to, že poistenec je nezamestnaný, začal podnikať, stal sa samoplatiteľom, začal študovať a podobne.
• Vyrovnajte dlh: Ak dlhujete zdravotnej poisťovni viac ako 100 eur, snažte sa dlh čo najskôr vyrovnať.
• Nekomplikujte si život: Nepreberanie poštovej zásielky zo zdravotnej poisťovne vám nepomôže. Poštová zásielka s výkazom nedoplatkov sa zo zákona považuje za doručenú aj vtedy, keď ju adresát neprevezme.

Príspevok na Úhradu Zdravotnej Starostlivosti u Nezmluvného Poskytovateľa od Union ZP

Union zdravotná poisťovňa, a. s., (ďalej len „UNION ZP“) poskytne poistencovi v súlade s platnou legislatívou na základe žiadosti poistenca o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ďalej aj len „žiadosť“) príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín) v prípadoch, ktoré spĺňajú kritériá určené a zverejnené UNION ZP. Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, napr. keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.

Kritériá pre Poskytnutie Príspevku

UNION ZP poskytne poistencovi príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:

1. UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.

2. UNION ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky (ďalej len „Poskytovateľ“) len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

   • UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne v prípade, ak voči Poskytovateľovi ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť eviduje netransparentné správanie, resp. účtovanie poskytovateľa za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. O tejto skutočnosti informuje UNION ZP poistenca pri posudzovaní žiadosti o príspevok.
   • UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne ani v prípade, ak s Poskytovateľom ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť ukončila zmluvný vzťah - výpoveďou Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (t.j. výpoveď dala Poskytovateľovi UNION ZP). O tejto skutočnosti informuje UNION ZP poistenca pri posudzovaní žiadosti o príspevok.

3. Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý:

   • má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
   • nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne (podl’a § 9 ods.2 zákona č.580 / 2004 Z.z. v platnom znení) v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

4. Poskytnutie príspevku sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ, ktorí majú v UNION ZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

5. Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na zdravotnú starostlivosť, v týchto prípadoch:

   • Ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
   • Ide o zdravotnú starostlivosť, ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Výška Príspevku

Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej nižšie. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v čase schválenia žiadosti, s ktorými má UNION ZP uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Výška príspevku môže byť maximálne do sumy uhradenej poistencom.

• V prípade ústavnej (nemocničnej) starostlivosti a pobytu v dome ošetrovateľskej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 800,00 €.
• V prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 400,00 €.

Uplatnenie Príspevku

• Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti.

• Schvaľovanie je možné až po posúdení doručenej kompletnej žiadosti a potrebnej dokumentácie (žiadosť podáva výlučne poistenec, resp. jeho zákonný zástupca). Žiadosť musí obsahovať najmä:

  • Odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu (nevzťahuje sa na gynekologické, psychiatrické, dermatovenerologické vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov).
  • Pri poskytovaní príspevku na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné doložiť lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním daného výkonu.
  • Na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti spočívajúcej vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné, aby Poskytovateľ mal v zmysle § 11 ods. 2 písm. b) zákona č. 578/2004 Z. z. Samosprávnym krajom v rámci preneseného výkonu štátnej správy vydané povolenie na prevádzkovanie zariadenia na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti.

• Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti. Pokiaľ bude ošetrenie realizované v mesiaci, v ktorom končí platnosť Žiadosti, je potrebné podať doklady o úhrade najneskôr do konca platnosti Žiadosti.

• Doklad o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom o zaplatení musí byť pokladničný doklad alebo faktúra.

  • Na Poskytovateľa sa pri prijatí platby za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v hotovosti alebo inými platobnými prostriedkami nahrádzajúcimi hotovosť vzťahuje povinnosť evidovať tržby v e-kase podľa zákona č. 289/2008 Z. z. o používaní elektronickej registračnej pokladnice v znení neskorších predpisov (ďalej „zákon o ERP“) a vydať poistencovi pokladničný doklad vyhotovený elektronickou registračnou pokladnicou alebo pokladnicou e-kasa.
  • UNION ZP preto bude akceptovať iba taký pokladničný doklad, ktorý spĺňa náležitosti pokladničného dokladu podľa zákona o ERP (vrátane QR kódu).
  • V prípade úhrady na účet je poistenec povinný predložiť UNION ZP faktúru spolu s potvrdením úhrady bankovým prevodom (výpisom z účtu poistenca).
  • V prípade, ak poistenec priloží účtovný doklad a/alebo zdravotnú dokumentáciu, napr. prepúšťaciu správu od iného poskytovateľa ako je Poskytovateľ, ktorého poistenec uvádza v žiadosti, takáto žiadosť poistenca bude zamietnutá.

• V prípade, že predmetom jednej schválenej žiadosti bola zdravotná starostlivosť spočívajúca vo viacerých zdravotných výkonoch, ktoré neboli realizované v jeden deň, je potrebné doložiť jednotlivé doklady o úhrade zdravotnej starostlivosti jednorazovo, a to po poskytnutí posledného zdravotného výkonu, najneskôr však do 30 kalendárnych dní po poslednom zdravotnom výkone.

• Poistenec má nárok na poskytnutie príspevku iba v prípade, ak schválenú zdravotnú starostlivosť absolvuje v lehote 1 roka (365 dní) odo dňa schválenia jeho žiadosti a súčasne v tejto lehote doručí aj doklady o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Poskytnutie Príspevku

Union ZP poskytne poistencovi príspevok buď bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie v žiadosti alebo poštovou poukážkou, najneskôr do 30 pracovných dní odo dňa doloženia dokladu o úhrade zdravotnej starostlivosti a kompletnej dokumentácie.

V prípade neúplnej žiadosti a/alebo dokumentácie UNION ZP vyzve poistenca na doplnenie údajov, pričom lehota na spracovanie žiadosti sa primerane predlžuje o čas potrebný na zistenie všetkých rozhodných skutočností pre poskytnutie príspevku a to o ďalších 30 dní.

UNION ZP si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a poskytnutia príspevku. Zmeny Kritérií a postupu uplatnenia a poskytnutia príspevku sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny na webovom sídle UNION ZP www.union.sk

Zmeny v Legislatíve

S účinnosťou od 1. januára 2025 by mali nastať zmeny v zákone o zdravotnom poistení, ktoré sa týkajú rozsahu zdravotnej starostlivosti pre neplatičov. Po novom by nemali byť odmietnutí napríklad v ambulancii všeobecného lekára a získajú aj prístup k ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej prostredníctvom agentúry. V návrhu sa síce uvádza, že neplatiči budú mať nárok aj na diagnostiku a liečbu chronického ochorenia, no v zozname chýba napríklad špecializovaná zdravotná starostlivosť. Ak teda nepôjde o pacienta s chronickým ochorením, ku špecialistovi sa nedostane.

tags: #právo #na #neodkladnú #lekársku #starostlivosť #podmienky