Vrátenie návrhu na kúpeľnú starostlivosť: Podmienky a postup

Kúpeľná starostlivosť na Slovensku predstavuje dôležitú súčasť nadväzujúcej zdravotnej starostlivosti, ktorá nasleduje po ambulantnej alebo ústavnej liečbe. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) schvaľuje kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Tento proces zabezpečuje, že poistenci majú prístup k liečebným pobytom, ktoré prispievajú k zlepšeniu ich zdravotného stavu.

Návrh na kúpeľnú starostlivosť

Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci (odborný) lekár na základe zdravotného stavu poistenca. Lekár vyplní tlačivo „Návrh na kúpeľnú starostlivosť“ alebo e-Žiadosť, ktorá obsahuje všetky potrebné náležitosti ako papierová forma, s dôrazom na povinné údaje. Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. V prípade e-Žiadosti, táto bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS a jej vybavenie bude pokračovať elektronicky.

Dôležité náležitosti návrhu:

• odtlačok pečiatky lekára, podpis lekára a dátum vystavenia Návrhu
• indikačnú skupinu (číslo) kúpeľnej liečby
• diagnózu kódom MKCH aj slovom
• informáciu o požiadavke na ústavnú, resp. ambulantnú liečbu, o potrebe sprievodcu
• všetky potrebné vyjadrenia k zdravotnému stavu poistenca (anamnéza, laboratórne vyšetrenia, objektívny nález, funkčný stav) potrebné na schválenie kúpeľnej liečby
• nad 70 rokov veku života sa vyžaduje interné vyšetrenie
• U pooperačných, poúrazových stavov, resp. indikácií viazaných na predchádzajúcu hospitalizáciu, musí byť k Návrhu priložená kópia prepúšťacej správy z príslušnej hospitalizácie.
• Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom.

Posudzovanie a schvaľovanie návrhu

VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti na základe údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky, zaujímal o výsledok.

Ak zdravotná poisťovňa pre svoje rozhodnutie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti potrebuje ďalšie informácie alebo údaje, písomne požiada poistenca o doplnenie týchto údajov, prípadne prepracovanie Návrhu. Prepracovanie e-Žiadostí nebude možné. PZS bude elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku.

Informovanie poistenca a výber kúpeľného zariadenia

VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistencovi (v prípade detského poistenca - zákonnému zástupcovi) zašle VšZP Oznámenie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený počet dní kúpeľnej liečby a posledný možný nástupný termín.

Prečítajte si tiež: Vrátenie preddavku na výsluhový dôchodok

Presný termín nástupu na kúpeľnú liečbu si už dohodne poistenec sám, priamo s kúpeľným zariadením, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená.

Úhrada a doplatky

Zdravotná poisťovňa hradí kúpeľné procedúry, stravovanie a ubytovanie v štandardných podmienkach (štandard je dvojposteľová izba a spoločné sociálne zariadenie mimo izby). Poistenec hradí 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň v prírodných liečebných kúpeľoch bez ohľadu na dĺžku pobytu. O kúpeľných doplatkoch informuje poistenca kúpeľné zariadenie.

Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú kúpeľnú starostlivosť pre dospelých aj pre deti.

Podmienky vrátenia návrhu

V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na liečenie.

Kontraindikácie kúpeľnej liečby

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej liečby alebo sa vyskytujú kontraindikácie ku kúpeľnej liečbe, bude úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. Kúpeľnú starostlivosť nemožno navrhnúť, ak ide o:

Prečítajte si tiež: Ako postupovať pri vrátení dane

• infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu. Ak je niektorá choroba indikovaná na kúpeľnú starostlivosť združená s TBC dýchacieho ústrojenstva alebo inou formou TBC, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť a povoliť iba takej osobe, ktorá už bola vyradená z dispenzárnych skupín aktívnej tuberkulózy,
• všetky choroby v akútnom štádiu,
• klinické známky obehového zlyhania,
• stavy po hlbokej trombóze do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde do 6 týždňov po doznení choroby,
• labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus,
• často sa opakujúce profúzne krvácanie každého druhu,
• kachexie každého druhu,
• zhubné nádory počas liečby a po nej s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby,
• epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná liečba navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• inkontinenciu moču III.

Špeciálne prípady

• Poistenec so zdravotným postihnutím: Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť požiadať poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ZŤP. VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov - ale do 6 rokov veku. V prípade detskej kúpeľnej liečby, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov veku. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

• Predĺženie platnosti návrhu: V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti, písomnú žiadosť môžete doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára) môžete zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu alebo k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. V prípade, ak prerušenie liečby presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podávate písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára) na priame vybavenie na Oddelenie metodiky schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.

Zoznam kúpeľných zariadení

VšZP má zmluvne dohodnuté podmienky s rôznymi kúpeľnými zariadeniami, medzi ktoré patria napríklad:

• Pieniny Resort s.r.o.
• Kúpele Horný Smokovec s. r.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š.p.
• Horezza a.s.
• Sanatórium Dr. Kúpele Kováčová s. r.

V rámci skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP zabezpečila vo vybraných kúpeľných zariadeniach vyšší počet procedúr pre svojich poistencov.

Elektronické žiadosti (e-Žiadosti)

Od mája 2023 VšZP umožňuje zasielanie e-Žiadostí na kúpeľnú starostlivosť. e-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-žiadosti. e- Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS. Jej vybavenie vo VšZP bude pokračovať elektronicky. Prepracovanie e-Žiadostí nebude možné. PZS bude elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku.

Prečítajte si tiež: Ako získať daň späť ako dôchodca

Zľavy a výhody pre poistencov VšZP

VšZP ponúka svojim poistencom rôzne zľavy a výhody, ktoré im otvárajú svet aktívneho oddychu. Medzi tieto výhody patria zľavnené vstupy do fitnescentier, plavární, kúpeľov a na športoviská, ako aj zľavy v predajniach so športovým tovarom.

tags: #vratenie #navrh #na #kupelnu #starostlivost #podmienky