Všeobecná zdravotná poisťovňa a preplácanie zubára bez zmluvy: Ako na to?

Dentálne zdravie je dôležitou súčasťou celkového zdravia a pohody. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), ako najväčšia a najdlhšie pôsobiaca zdravotná poisťovňa na Slovensku, si to uvedomuje a snaží sa svojim poistencom poskytovať komplexné služby v oblasti zdravotného poistenia. Jednou z oblastí, ktorá často vyvoláva otázky, je preplácanie stomatologickej starostlivosti, najmä ak poistenec navštívi zubára, ktorý nemá zmluvu s VšZP. Tento článok sa zameriava na objasnenie tejto problematiky.

Stomatologická starostlivosť hradená VšZP

VšZP uhrádza stomatologickú starostlivosť v rozsahu stanovenom zákonom a na základe verejného zdravotného poistenia. Podľa nariadenia vlády č. 777/2004 Z. z. existuje zoznam chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú. Medzi plne uhrádzané výkony patria:

Vyšetrenie, administratíva, anestézia a prevencia

• Komplexné vstupné stomatologické vyšetrenie (D01): Uhrádza sa raz po dovŕšení 18 rokov veku pri založení liečebnej karty. Zahŕňa anamnézu, vyšetrenie chrupu, parodontu, mäkkých tkanív ústnej dutiny, čeľustí a medzičeľustných vzťahov, indexov KPE, CPITN, PBI, stavu zubných náhrad a stanovenie liečebného plánu.
• Preventívna stomatologická prehliadka (D02): Vykazuje sa jedenkrát ročne po dovŕšení 18. roku veku u poistenca v systematickej starostlivosti. Zahrnutá je prehliadka chrupu, parodontu, mäkkých tkanív ústnej dutiny, kontrola medzičeľustných vzťahov a postavenia zubov, kontrola zubných náhrad, dentálnej hygieny a hygienických návykov, určenie indexov KPE a PBI.
• Preventívna stomatologická prehliadka v tehotenstve (D02a): Vykazuje sa dvakrát počas tehotenstva so zameraním na chrup, parodont, mäkké tkanivá ústnej dutiny, medzičeľustné vzťahy a postavenie zubov, zubné náhrady, dentálnu hygienu a hygienické návyky, určenie indexov KPE a PBI.
• Cielené stomatologické vyšetrenie (D03): Konzultačné vyšetrenie na základe písomnej žiadosti iného lekára s písomnou správou zameranou na konkrétny problém, vrátane zhodnotenia pomocných vyšetrení.
• Komplexné vstupné pedostomatologické vyšetrenie (D05): Uhrádza sa do dovŕšenia 18 rokov veku pri založení liečebnej karty. Zahŕňa anamnézu, vyšetrenie chrupu, parodontu, mäkkých tkanív ústnej dutiny, čeľustí a medzičeľustných vzťahov, vývoja chrupu, indexov KPE, PBI a CPITN (podľa veku), stanovenie liečebného plánu.
• Preventívna pedostomatologická prehliadka (D06): Vykazuje sa raz za šesť mesiacov pred dovŕšením 18. roku veku u poistenca v systematickej starostlivosti. Súčasťou výkonu je prehliadka chrupu, parodontu, mäkkých tkanív ústnej dutiny, kontrola medzičeľustných vzťahov a vzájomného postavenia zubov, kontrola dentálnej hygieny a hygienických návykov, určenie indexov KPE a PBI, prípadne nový liečebný plán.
• Akútne vyšetrenie (D11): Vyšetrenie poistenca v rámci poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Súčasťou výkonu je písomná správa.
• Krátky administratívny úkon (D37): Písomná správa lekára inému lekárovi, regresné hlásenie, hlásenie o infekčnom ochorení, hlásenie o úraze, výpis zo zdravotnej dokumentácie.
• Intraorálna rtg. snímka zubov a ústnych tkanív (D52): Vykazuje stomatológ a čeľustný ortopéd s oprávnením na prevádzku rtg. zariadenia. Materiál rtg. snímok sa uhrádza osobitne.
• Rtg. snímka - ortopantomogram (D54): Vykazuje stomatológ a čeľustný ortopéd s oprávnením na prevádzku rtg. zariadenia. Výkon sa vykazuje len raz aj u panoramatických snímkov. Materiál rtg. snímky sa uhrádza osobitne.
• Injekčná anestéza (A02): Infiltračná alebo zvodová anestéza. Uhrádza sa za jedno ošetrenie iba raz pri extrakciách, vitálnej extirpácii pulpy a pri chirurgických výkonoch v hornej čeľusti a frontálnom úseku sánky v rozsahu troch zubov, v laterálnych úsekoch v rozsahu kvadrantu.
• Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa (N03): Odstránenie z jedného sextantu chrupu. Výkon zahŕňa mechanické odstránenie zubného povlaku alebo kameňa, profesionálne očistenie zubov vrátane následného lokálneho ošetrenia gingívy a zubných kŕčkov. Uhrádza sa dva razy v roku.
• Inštruktáž, nácvik ústnej hygieny a lokálna fluoridácia (N11): Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu, inštruktáž a nácvik ústnej hygieny, odstránenie zubných povlakov a lokálnu aplikácia fluoridu vo forme laku alebo gélu v oboch zuboradiach. Vykonáva sa ročne v dvoch turnusoch do dovŕšenia 18. roku veku.

Záchovná stomatológia

• Ošetrenie zubného kazu (V12): Liečba a definitívna výplň bez ohľadu na jej typ a rozsah. Plastická trvalá výplň v celom rozsahu chrupu z nedózovaného amalgámu, vo frontálnom úseku vrátane očných zubov z estetického samopolymerizujúceho materiálu. Uhrádza sa do 18. roku veku.
• Ošetrenie zubného kazu (V13): Liečba kazu a výplň z plastického materiálu bez ohľadu na jej typ a rozsah v celom úseku chrupu. Uhrádza sa po dovŕšení 18. roku veku.
• Dočasné ošetrenie hlbokého zubného kazu (V20): Preparácia kavity, exkavácia kariézneho dentínu a prekrytie dentínovej rany alebo obnaženej pulpy liečivom. Provizórny uzáver kavity je súčasťou výkonu. Pri neodkladnom ošetrení sa uhrádza iba raz na konkrétnom zube.
• Paliatívne endodontické ošetrenie (V31): Trepanácia zuba, devitalizácia alebo extirpácia zubnej drene, alebo odstránenie koreňovej výplne a ošetrenie fraktúrovaného zuba. Pri konkrétnom zube sa uhrádza len raz. Výkony V20 a V31 nemožno vykazovať súčasne na tom istom zube.

Chirurgická stomatológia

• Extrakcia mliečneho zuba alebo koreňa (E01): Jednoduchá extrakcia resorbovaného zuba alebo jeho častí bez následnej chirurgickej intervencie. Povrchová slizničná anestéza je súčasťou výkonu.
• Extrakcia trvalého zuba alebo koreňa (E11): Jednoduchá extrakcia jednokoreňového trvalého alebo neresorbovaného dočasného zuba bez následnej chirurgickej intervencie s prípadnou exkochleáciou granulácií, úpravou okraja alveoly a zastavením krvácania.
• Extrakcia viackoreňového zuba (E12): Jednoduchá extrakcia trvalého alebo neresorbovaného dočasného zuba bez následnej chirurgickej intervencie s prípadnou exkochleáciou granulácií, úpravou okraja alveoly a zastavením krvácania.
• Sutúra extrakčnej rany (E14): Približovací steh ako doplnok k extrakcii jedného zuba alebo viacerých zubov v rozsahu kvadrantu alebo frontálneho sextantu.
• Neplánovaná chirurgická extrakcia trvalého alebo dočasného zuba alebo jeho častí (E21): Komplikovaná extrakcia trvalého alebo dočasného zuba alebo jeho častí so separáciou koreňov s prípadným odklopením mukoperiostálneho laloka a alveolotómiou, exkochleáciou, egalizáciou a sutúrou.
• Chirurgická extrakcia zuba (E22): Plánovaný výkon na odstránenie retinovaného alebo hlboko rozrušeného zuba, zubných koreňov alebo jeho častí osteotómiou. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Dekapsulácia zuba (E31): Uvoľnenie klinickej korunky excíziou naliehajúcich mäkkých tkanív. Výkon nemožno vykazovať súčasne s výkonom C07.
• Naloženie aktívneho ťahu na retinovaný zub (E34): Odklopenie mukoperiostálneho laloka, naloženie cervikálnej slučky alebo nalepenie brekety a sutúru rany. Uhrádza sa do dovŕšenia 18. roku veku na základe odporúčania čeľustného ortopéda. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Resekcia koreňového hrotu (E40): Výkon nadväzuje na výkony V41 a V42. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Resekcia každého ďalšieho koreňového hrotu (E42): Vykazuje sa pri viackoreňových zuboch ako doplnok k výkonu E40. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Trepanácia alveoly (E45): Incízia mukoperiostu a trepanácia alveolárnej kosti v mieste hrotu zubného koreňa.
• Zastavenie poextrakčného krvácania (E51): Ošetrenie krvácania lokálnymi prostriedkami a sutúrou extrakčnej rany. Výkony E51 a E14 nemožno vykazovať súčasne.
• Vyšetrenie pred zákrokom dentoalveolárnej chirurgie (E60): Kontrola indikácie a primeranosť doteraz poskytnutého ošetrenia. Výkon si nemôže vykázať lekár, ktorý ho indikoval a zároveň aj vykonal. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Ošetrenie a kontrola po zákroku dentoalveolárnej chirurgie (E61): Kontrola poskytnutého ošetrenia, prípadne jeho doplnenie a toaleta ústnej dutiny alebo odstránenie stehov.
• Chirurgická revízia rany (E63): Exkochleácia, egalizácia, toaleta rany, prípadne sutúra. Ošetrenie poextrakčnej alveolitídy. Výkony E51, E61 a E63 nemožno vykazovať súčasne s výkonmi E01, E11, E12, E21, E22 a E31 na tom istom zube.
• Ošetrenie sťaženého prerezávania zuba múdrosti (C07): Laváž a drenáž mäkkých tkanív okolo zuba. Výkon nemožno vykazovať súčasne s výkonom E31 na tom istom zube.
• Úprava prominujúcej alveoly (C08): Poextrakčná korekcia alveoly intrúziou (McKay-Metz) za každý zub vrátane sutúry ako dodatok k výkonom E11 a E12.
• Excízia mäkkých tkanív (C10): Excízia malého benígneho nádoru, epulu, patologicky zmenenej sliznice v rozsahu do 4 cm2. Výkon obsahuje excíziu, mobilizáciu okrajov rany, zastavenie krvácania a sutúru. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Intraorálna incízia dentogénneho abscesu (C41): Incízia, zdvihnutie periostu, evakuácia, toaleta a drenáž.
• Primárna plastika oroantrálnej komunikácie (C51): Uzáver oroantrálnej komunikácie po extrakcii zuba mobilizovaným mukoperiostálnym lalokom. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Repozícia subluxovaného alebo luxovaného zuba, nalomenej alveoly alebo alveolárneho výbežku (C61): Repozícia jedného alebo viacerých zubov, fragmentovanej alveoly, alveolárneho výbežku v rozsahu sextantu s jednoduchou fixáciou. Súčasťou výkonu je následné odstránenie dlahy a fixačných hmôt po skončení liečby.
• Manuálna repozícia luxácie TMK (T01): Repozícia luxácie kĺbu bez ďalšej intervencie s poučením poistenca.

Paradontológia a ochorenia sliznice ústnej dutiny

• Kontrolné parodontologické vyšetrenie (P02): Uhrádza sa iba v rámci dispenzarizácie systémových chorôb alebo prekanceróz maximálne štyri razy v roku. Súčasťou výkonu je aj odstránenie lokálneho dráždenia. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Odstránenie lokálneho dráždenia (P05): Odstránenie jednoduchých artikulačných prekážok a faktorov, ktoré traumatizujú parodont (zábrus previsnutých výplní, odstránenie ostrých hrán). Vykazuje sa pri jednom sedení iba raz.
• Lokálne ošetrenie gingívy a/alebo sliznice (P07): Ošetrenie diagnostikovaných ochorení parodontu alebo slizníc fyzikálnymi alebo medikamentóznymi prostriedkami. Nemôže sa vykazovať ako ošetrenie marginálnej gingívy po nešetrnej preparácii tvrdých zubných tkanív. Súčasťou výkonu je záznam v zdravotnej dokumentácii. Uhrádza sa maximálne päť návštev. Viackrát iba v odôvodnených prípadoch.
• Vestibuloplastika (P09): Plastika vo frontálnom úseku sánky výmenným mukoperiostálnym lalokom. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Odber materiálu na laboratórne vyšetrenie (P40): Biologický materiál odobratý s cieľom určiť, potvrdiť alebo doplniť diagnózu. Vypísanie žiadanky na vyšetrenie je súčasťou výkonu.

Príplatok k operáciám v ambulancii

• Príplatok k certifikovaným výkonom (P65): Príplatok za potrebnú predoperačnú a pooperačnú starostlivosť vrátane prípravy na vykonanie operácie v ambulancii. Príplatok sa vykazuje k C51, E22, E34, E40 a P09. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom. Ak sa ten istý pacient podrobí súčasne viacerým operáciám, príplatok možno vykázať iba raz. Príplatok sa nevykazuje, ak je pacient v ten istý deň pre to isté ochorenie prijatý do ústavnej starostlivosti.

Štandardné dentálne materiály sú plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia. Ak sa poistenec dohodne na použití iných ako štandardných materiálov, poisťovňa sa na ich úhrade podieľa vo výške úhrad za stomatologické výkony uhrádzané z verejného zdravotného poistenia.

Preplatenie u nezmluvného zubára

V ideálnom prípade by poistenec mal navštevovať zubára, ktorý má s VšZP uzatvorenú zmluvu. V takom prípade zubár vykáže poisťovni poskytnutú zdravotnú starostlivosť a poistenec zvyčajne nič neplatí (s výnimkou prípadných doplatkov za nadštandardné materiály alebo výkony). Čo však robiť, ak poistenec navštívi zubára, ktorý nemá zmluvu s VšZP?

Dôvera zdravotná poisťovňa ponúka preplatenie časti nákladov za ošetrenie u nezmluvného lekára, konkrétne 80 % z obvyklej ceny, ktorú by poisťovňa zaplatila zmluvnému lekárovi za dané vyšetrenie.

Prečítajte si tiež: Zubná starostlivosť s VšZP

VšZP aktuálne nemá v ponuke benefit priamo preplatenie u nezmluvného zubára. Avšak, základné ošetrenie zubného kazu a preventívna prehliadka raz ročne sú hradené z verejného zdravotného poistenia u zmluvných zubárov.

Zubné benefity VšZP

VšZP si uvedomuje finančnú náročnosť starostlivosti o dentálne zdravie a preto opätovne zavádza zubné benefity pre svojich poistencov. Od 1. apríla 2025 si budú môcť poistenci uplatniť časť úhrady za dentálnu hygienu a zubný strojček pre deti do 18 rokov u zmluvných stomatológov v rámci Peňaženky zdravia.

• Dentálna hygiena: Poistenci od 3 rokov môžu využiť až 2 x 40 eur ročne na preplatenie dentálnej hygieny.
• Zubný strojček: Detskí poistenci do 18 rokov môžu čerpať až 450 eur na zubný strojček v rámci balíka pre rodiny. Príspevok sa vzťahuje na čeľustnoortopedické výkony, čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia, absolvované u lekára, ktorý má s VšZP zmluvu. Nevzťahuje sa na „neviditeľné“ strojčeky.
• Lokálna anestézia pre deti: U zmluvných stomatológov zostáva v platnosti úhrada zdravotnej starostlivosti za lokálnu anestéziu pre všetkých detských pacientov do dovŕšenia 10 rokov pri extrakciách, výkonoch záchovnej stomatológie a chirurgickej stomatológie.

Podmienkou využitia zubných benefitov je absolvovanie zákonom stanovených preventívnych prehliadok.

Ako postupovať pri žiadosti o preplatenie

Po absolvovaní a uhradení výkonu u zmluvného zubára, ktorý je súčasťou Peňaženky zdravia, je potrebné podať žiadosť o čerpanie finančného príspevku. Zdravotná starostlivosť musí byť vykonaná v SR u poskytovateľa, s ktorým má VšZP zmluvu. Chýbajúce preventívne prehliadky alebo iné podmienky je možné splniť dodatočne v stanovených termínoch.

Prečítajte si tiež: Dôchodok a Všeobecná zdravotná

Prečítajte si tiež: Podmienky pre kúpeľnú starostlivosť

tags: #vseobecna #zdravotna #poistovna #preplatenie #zubara #bez