Doplatky za lieky pre dôchodcov: Podmienky a možnosti zníženia nákladov

Slovenskí seniori majú možnosť znížiť svoje výdavky na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Zákon, ktorý vstúpil do platnosti v roku 2022, prináša zníženie limitu spoluúčasti, čo je suma, ktorú poistenci doplácajú za tieto produkty hradené z verejného zdravotného poistenia. Niektorí seniori s nízkym príjmom môžu dokonca požiadať o tzv. nulový limit spoluúčasti.

Princíp fungovania limitu spoluúčasti

Limit spoluúčasti predstavuje maximálnu sumu, ktorou sa poistenec podieľa na úhrade liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok hradených z verejného zdravotného poistenia v priebehu jedného kalendárneho štvrťroka. Ak úhrnná výška doplatkov za tieto položky prekročí stanovený limit, zdravotná poisťovňa je povinná vrátiť poistencovi sumu, o ktorú bol limit prekročený.

Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý novelizuje zákon č. 363/2011 Z. z., upravuje podmienky pre uplatnenie limitu spoluúčasti.

Kto má nárok na vrátenie doplatkov?

Na vrátenie doplatkov za lieky majú nárok vybrané skupiny poistencov, ktorým zákon stanovuje limit spoluúčasti. Medzi tieto skupiny patria:

• Držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP)
• Invalidní dôchodcovia
• Starobní dôchodcovia

Výška limitu spoluúčasti sa líši v závislosti od príslušnosti do danej skupiny. Pre niektoré skupiny je stanovený nulový limit spoluúčasti, pre iné predstavuje 12 eur alebo 30 eur za štvrťrok.

Prečítajte si tiež: Všetko o predčasnom vyplatení

Nulový limit spoluúčasti

Niektorí poistenci majú nárok na nulový limit spoluúčasti, čo znamená, že nemusia doplácať za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Nárok na nulový limit spoluúčasti majú:

• Deti do 6 rokov veku
• Držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP)
• Držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu.
• Poberatelia predčasného dôchodku, ktorým nevznikol nárok na starobný dôchodok.

Poistenci s nárokom na nulový limit spoluúčasti si môžu uplatniť tento nárok priamo v lekárni pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny.

Podmienky pre zaradenie do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit

Do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti môže byť zaradený len poistenec, ktorý spĺňa nasledovné kritériá:

• Je poistencom niektorej z vybranej skupiny (napr. poberateľ starobného dôchodku) k prvému dňu kalendárneho štvrťroka.
• Nie je zamestnancom ani samostatne zárobkovo činnou osobou.
• Jeho priznaný mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti sprístupňuje.

Pre rok 2022 bola maximálna výška priznaného mesačného dôchodku pre zaradenie do zoznamu s nulovým limitom 679,80 eur. Celkový maximálny príjem za štvrťrok, ktorý sa posudzuje pri nároku na limit spoluúčasti pre rok 2024, je 2 347,20 eur.

Zmena podmienok

Ak dôjde k zmene skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti (napr. poistenec sa zamestná), poistenec bude vyradený zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti. V takom prípade zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu zo zoznamu.

Prečítajte si tiež: Obmedzenia predčasného dôchodku

Ako si uplatniť nárok na vrátenie doplatkov?

Poistenci, ktorí spĺňajú podmienky pre vrátenie doplatkov, nemusia podávať žiadnu žiadosť. Zdravotná poisťovňa automaticky eviduje všetky údaje potrebné na určenie nároku vo svojom informačnom systéme. Ak výška úhrad za doplatky prekročí stanovený limit, zdravotná poisťovňa zašle príslušnú sumu na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu evidovanú v jej systéme, a to v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka.

Dôležité je, že limit spoluúčasti sa vzťahuje aj na osoby poistené v iných členských štátoch EÚ, ktoré majú na Slovensku registrovaný bydliskový nárokový doklad, a aj na ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Čo robiť, ak je doplatok za liek príliš vysoký?

Zákon síce nezrušil doplatky za lieky, ale poistenec má možnosť aktívne znížiť svoje výdavky. Medializované vyjadrenia o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú často zavádzajúce. Vo väčšine prípadov je potrebné za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať.

Vysokým doplatkom sa dá vyhnúť:

• Informujte sa o cene lieku u lekára: Už pri predpisovaní nového lieku by ste sa mali informovať o výške doplatku a prípadne sa s lekárom poradiť o možnej lacnejšej náhrade.
• Výber lacnejšej alternatívy: Ak to váš zdravotný stav umožňuje, vyberte si lacnejšiu alternatívu lieku s rovnakou účinnou látkou.
• Overenie doplatku v lekárni: Lekárne sú povinné uvádzať na doklade z registračnej pokladnice aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu.

Špecifické programy zdravotných poisťovní

Niektoré zdravotné poisťovne ponúkajú svojim poistencom benefity nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti.

Prečítajte si tiež: Odškodnenie a invalidný dôchodok

Dôvera zdravotná poisťovňa

Dôvera prepláca doplatky za lieky deťom do 18. roku života a ich rodičom až do výšky 300 eur na jedného poistenca ročne. Tento benefit sa vzťahuje na kategorizované lieky a dietetické potraviny vydané na lekársky predpis a čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Medzi preplácané lieky patria napríklad antibiotiká, lieky proti alergiám, niektoré vakcíny a dietetické programy (vrátane umelého mlieka).

Pre získanie príspevku je potrebné splniť nasledovné podmienky:

• Absolvovanie preventívnej prehliadky u všeobecného lekára (u dospelých raz za 2 roky, u detí podľa veku).
• Deti staršie ako 2 roky musia absolvovať preventívnu prehliadku u zubára najneskôr do dátumu podania žiadosti.
• Žiadosť o doplatok je možné podať, ak suma doplatkov presiahne 3 eurá (o sumy nižšie ako 3 eurá je možné požiadať len od 1.1. do 31.3.).

Žiadosť je možné podať prostredníctvom mobilnej aplikácie alebo e-pobočky Dôvery.

Union zdravotná poisťovňa

Union zdravotná poisťovňa prepláca svojim poistencom doplatky za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti deťom do 17 rokov života, bez akéhokoľvek finančného limitu.

Príklad z praxe

Ako dôchodca máte limit spoluúčasti 30 eur za kalendárny štvrťrok. V mesiacoch apríl až jún ste na doplatkoch za svoje lieky zaplatili v lekárni 50 eur. V takom prípade vám zdravotná poisťovňa vráti 20 eur (rozdiel medzi zaplatenou sumou a limitom spoluúčasti), a to vo výške doplatku za najlacnejší liek spomedzi liekov určených na vaše ochorenie.

Dôležité upozornenia

• Limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia.
• Zdravotná poisťovňa vráti doplatky len do výšky doplatku za najlacnejší liek.
• Ak prekročíte limit spoluúčasti o menej ako 3 eurá za štvrťrok, poisťovňa vám túto sumu neuhradí, ale ju presunie do ďalšieho štvrťroka.

tags: #vyplácanie #doplatkov #za #lieky #pre #dôchodcov