Podmienky vyplácania PN pri pobyte v liečebni na Slovensku

Úvod

Kúpeľná starostlivosť na Slovensku predstavuje dôležitú súčasť zdravotnej starostlivosti, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú liečbu. Tento článok sa zameriava na podmienky, za ktorých je možné získať vyplácanie PN (pracovnej neschopnosti) počas pobytu v liečebni, s dôrazom na legislatívny rámec a postupy zdravotných poisťovní.

Legislatívny rámec kúpeľnej starostlivosti

VšZP (Všeobecná zdravotná poisťovňa) schvaľuje kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Návrh na kúpeľnú starostlivosť môže byť podaný v papierovej forme alebo elektronicky cez portál pre PZS (poskytovateľov zdravotnej starostlivosti).

Kto môže navrhnúť kúpeľnú starostlivosť

Návrh na kúpeľnú starostlivosť vypisuje lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť, alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu.

Doručenie návrhu a jeho posúdenie

Kompletne vyplnený návrh musí byť doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti na základe údajov uvedených v návrhu a údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je návrh kompletný, poisťovňa ho posúdi spravidla do 30 dní od jeho doručenia.

Proces schvaľovania a komunikácia s poisťovňou

Počas procesu rozhodovania poisťovne nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne zaujímal o výsledok, pretože to nemá vplyv na dĺžku rozhodovania. VšZP zasiela schválené návrhy poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému. Poistenec je informovaný o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu si dohodne poistenec sám s príslušnými PLK (prírodnými liečebnými kúpeľmi).

Prečítajte si tiež: Všetko o predčasnom vyplatení

Zoznam prírodných liečebných kúpeľov

VšZP má zmluvy s viacerými PLK na Slovensku, medzi ktoré patria:

• Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a.s.
• Bardejovské kúpele a.s.
• Kúpele Bojnice, a.s.
• Kúpele Brusno, KB SPA s r.o.
• Kúpele Dudince a.s.
• Pieniny Resort s.r.o.
• Slovthermae Dudince, Diamant, š.p.
• Kúpele Horný Smokovec s.r.o.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š.p.
• Kúpele Lúčky, a.s.
• Horezza a.s.
• Kúpele Nimnica, a.s.
• Horezza, a.s.
• Kúpele Sliač a.s.
• Kúpele Štós a.s.
• Sanatórium Tatranská Kotlina, n.o. Horezza a.s.
• Sanatórium Dr. Guhra
• Kúpele Vyšné Ružbachy a.s.
• Prírodné jódové kúpele Číž a.s.
• Kúpele Kováčová s.r.o.
• Kúpele Lučivná, a.s.
• Kúpele Nový Smokovec a.s.
• Kúpele Trenčianske Teplice, a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice, a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Piešťany a.s.
• Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, a.s.

Postup pri skončení platnosti návrhu

V prípade, že skončila platnosť návrhu, poistenec môže doručiť písomnú žiadosť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti návrhu.

Ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj návrh po termíne platnosti, poistenec podáva písomnú žiadosť s prílohami na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo.

Elektronická žiadosť (e-Žiadosť)

E-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma, pričom rozdiel je v povinných údajoch pri jej vyplnení.

Úhrady a poplatky

Poistenec hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň v PLK bez ohľadu na dĺžku pobytu. O ďalších doplatkoch informuje poistenca PLK.

Prečítajte si tiež: Obmedzenia predčasného dôchodku

Nadštandardné služby VšZP

VšZP od mája poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu PLK na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašle.

Sprievodca poistenca so zdravotným postihnutím

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti návrhu a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom). VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

Zamietnutie úhrady kúpeľnej starostlivosti

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia a poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.

Vrátenie návrhu z dôvodu nenastúpenia

V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú starostlivosť.

Kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti

Medzi kontraindikácie patria:

Prečítajte si tiež: Odškodnenie a invalidný dôchodok

• Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
• Epilepsia okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• Inkontinencia moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.

Kúpeľná starostlivosť hradená klientom

Na oddych v kúpeľoch nepotrebujete nevyhnutne odporúčanie lekára. Takýto pobyt neschvaľuje zdravotná poisťovňa a klient si ho platí sám.

Dôležité lehoty na doručenie žiadostí

Žiadosť od lekára je potrebné doručiť minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia. Ide o legislatívne stanovenú lehotu, ktorá má zabezpečiť potrebný čas na liečbu.

• Príklad 1: Operácia výmeny bedrového kĺbu bola 31.12., nárok na liečbu je do 12 mesiacov od operácie, teda žiadosť je potrebné doručiť najneskôr 18.11..
• Príklad 2: Ak ide o detské indikačné skupiny, ktoré sú pre poistencov do 1 dňa pred 19. narodeninami, tak je potrebné návrh na kúpele doručiť 6 týždňov plus 1 deň pred 19. narodeninami.
• Príklad 3: Ak ide o indikačnú skupinu, ktorá hovorí o lehote do 6 mesiacov od úrazu, operácie, hospitalizácie alebo diagnostiky choroby, teda ak udalosť nastala 7.1., návrh je potrebné doručiť najneskôr 8.5..

Termín spracovania žiadosti sa počíta odo dňa doručenia dokumentov do zdravotnej poisťovne. Lehoty na spracovanie dokumentov sú orientačné. V prípade neúplnej žiadosti či nutnosti overenia údajov uvedených v žiadosti môže dôjsť k zdržaniu a oneskoreniu prisľúbeného termínu schválenia žiadosti.

Postup pri vypísaní kúpeľného návrhu

Lekár (všeobecný alebo špecialista, pôsobiaci na Slovensku) vám bezplatne vypíše kúpeľný návrh. Ak vám návrh vypíše na papieri, doručte nám ho podpísaný a so všetkými potrebnými dokladmi o vašom zdravotnom stave. Ak k nám prišiel klasicky poštou, do 10 pracovných dní vám zašleme informáciu o jeho spracovaní. Ak návrh zaslal lekár elektronicky cez Dôvera lekárom, odpoveď bude o 24 hodín. Ak ho lekár pošle z iného medicínskeho softvéru, návrh vyhodnotíme v priebehu 5 pracovných dní. Návrh skontrolujú odborníci. Ak je úplný a odborne aj formálne správny, schválime ho v priebehu niekoľkých pracovných dní.

Zmluvné kúpele a formy kúpeľnej starostlivosti

Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú formu kúpeľnej starostlivosti pre dospelých aj pre deti.

tags: #vyplácanie #PN #pri #pobyte #v #liečebni