Dôvera a príspevky na zubné ošetrenie u nezmluvných zubárov: Kompletný prehľad

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s., v snahe podporiť zdravie svojich poistencov, poskytuje príspevky na zubné ošetrenie aj u nezmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Tento článok prináša komplexný prehľad o podmienkach, kritériách a postupoch pre získanie tohto príspevku, platných od 7. augusta 2025.

Kto je nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti?

Pre účely týchto kritérií sa za nezmluvného poskytovateľa považuje zdravotnícke zariadenie, s ktorým Dôvera nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ale má pridelený platný číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). Ak zdravotnú starostlivosť poskytuje zdravotnícky pracovník s vlastným kódom prideleným ÚDZS, žiadosť musí obsahovať aj tento kód.

Všeobecné podmienky pre získanie príspevku

Dôvera poskytne príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky v odbore stomatológia/zubné lekárstvo, ak sú splnené nasledovné podmienky:

1. Oprávnenie poskytovateľa: Poskytovateľ uvedený v žiadosti má od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a ÚDZS mu pridelil číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti pre danú odbornosť.
2. Aktívny poistný vzťah: Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti a v čase vyplácania príspevku.
3. Plnenie oznamovacích povinností: Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera neeviduje obdobie bez platiteľa poistného.
4. Poistenie v inom členskom štáte EÚ: Poistenec nie je poistený v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu.
5. Súhlas s príspevkom: Dôvera udeľuje poistencovi predchádzajúci súhlas s poskytnutím príspevku na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.

Kedy Dôvera príspevok neposkytne?

Dôvera neposkytne príspevok v nasledujúcich prípadoch:

• Ak Dôvera poslala poskytovateľovi návrh Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a poskytovateľ ju odmietol uzavrieť, alebo ak bol s poskytovateľom ukončený zmluvný vzťah dohodou, výpoveďou zo strany poskytovateľa alebo Dôvery.
• Ak má poistenec trvalý pobyt v okrese, v ktorom má Dôvera naplnenú verejnú minimálnu sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
• V ďalších prípadoch uvedených v Kritériách.

Benefit Zdravé zuby: Príspevky pre deti a dospelých

Dôvera poskytuje v rámci benefitu Zdravé zuby príspevky pre deti a dospelých na rôzne stomatologické výkony.

Prečítajte si tiež: Zľavy na kúpeľnú starostlivosť

Benefit pre deti (do 18 rokov)

Dôvera poskytne deťom príspevok na zubné ošetrenie, dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov u zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v odbore stomatológia/zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky.

• Výška príspevku: 30 € na jednu žiadosť, maximálne 5x v kalendárnom roku.
• Podmienky:
  • Dieťa absolvovalo stomatologickú preventívnu prehliadku v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom žiada o príspevok, alebo najneskôr v deň ošetrenia. Táto podmienka sa nevzťahuje na deti do 2 rokov.
  • Preventívna prehliadka bola riadne vykázaná Dôvere alebo príslušnej zdravotnej poisťovni a uhradená, alebo je jej absolvovanie riadne preukázané poistencom.
  • Dieťa sa riadne stará o svoj chrup.
  • Zákonný zástupca dieťaťa, ktorý je poistený v Dôvere, spĺňa podmienky aktívneho poistného vzťahu a plnenia oznamovacích povinností voči Dôvere.
• Na čo sa vzťahuje príspevok:
  • Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia (napr. výplne, endodontické ošetrenie, parodontologické výkony, protetické výkony).
  • Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou (napr. odstránenie zubného povlaku, odstraňovanie pigmentácií, inštruktáž ústnej hygieny).
  • Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou (pečatenie trvalých zubov maximálne do 14. roku veku).

Benefit pre dospelých (od 18 rokov)

Dôvera poskytne dospelým príspevok na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou u zmluvných poskytovateľov.

• Výška príspevku: 30 € na jednu žiadosť, maximálne 2x v kalendárnom roku.
• Podmienky:
  • Dospelý absolvoval preventívnu prehliadku v predchádzajúcich obdobiach, ktoré sú určené podľa dosiahnutého veku poistenca.
  • Preventívna prehliadka bola riadne vykázaná Dôvere alebo príslušnej zdravotnej poisťovni a uhradená, alebo je jej absolvovanie riadne preukázané poistencom.
  • Dospelý sa riadne stará o svoj chrup.
• Na čo sa vzťahuje príspevok:
  • Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou (napr. odstránenie zubného povlaku, odstraňovanie pigmentácií, inštruktáž ústnej hygieny).

Výška príspevku pre deti a dospelých

Dôvera poskytne Dieťaťu Príspevok vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Dieťa skutočne uhradilo Poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 30,- € (slovom: tridsať eur) na jednu žiadosť o uplatnenie Príspevku (ďalej len „Žiadosť").

Ak Dieťa počas jednej návštevy u poskytovateľa absolvuje viacero typov ošetrení, na ktoré sa vzťahuje príspevok (stomatologické výkony a dentálnu hygienu alebo stomatologické výkony a pečatenie zubov) a Poskytovateľ vystaví na každý typ výkonu samostatný doklad o zaplatení, Dieťa môže k tejto jednej návšteve podať najviac dve žiadosti o Príspevok.

Ak však počas jednej návštevy Dieťa absolvuje dentálnu hygienu a pečatenie zubov a na každý z týchto výkonov dostane samostatný doklad, môže si podať len jednu žiadosť - buď na dentálnu hygienu, alebo na pečatenie zubov, nie za obe.

Prečítajte si tiež: Zdravotné poistenie a dlžníci

V prípade, že Dieťa žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Príspevku v sume nižšej ako 30,- € (slovom: tridsať eur), zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Príspevku (druhý- až piatykrát počas kalendárneho roka).

Zároveň nie je možné priznať Príspevok viac ako 5x v kalendárnom roku, pričom platí, že do celkového počtu sa započítavajú aj príspevky, ktoré Dôvera uhradila poistencovi na základe platných a zverejnených kritérií benefitu Zdravé zuby týkajúcich sa úhrady spoluúčasti zdravotných výkonov u zmluvných poskytovateľov, t.j. Dieťa má nárok v priebehu kalendárneho roka iba na preplatenie piatich ošetrení bez ohľadu či bolo ošetrenie absolvované u Poskytovateľa alebo zmluvného poskytovateľa.

Dôvera poskytne Dospelému poistencovi Benefit vo výške úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré Dospelý skutočne uhradil Poskytovateľovi podľa predložených dokladov, maximálne však do výšky 30,- € (slovom: tridsať eur) za jednu Žiadosť.

V prípade, že Dospelý žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 30,- € (slovom: tridsať eur), zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Benefitu (druhýkrát počas kalendárneho roka).

Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov.

Prečítajte si tiež: Kontrola platieb za zdravotnú starostlivosť: podrobný návod

Zároveň nie je možné priznať príspevok viac ako 2x v kalendárnom roku, pričom platí, že do celkového počtu sa započítavajú aj príspevky, ktoré Dôvera uhradila poistencovi na základe platných a zverejnených kritérií benefitu týkajúceho sa príspevku na úhrady zdravotnej starostlivosti u nezmluvných poskytovateľov, t.j. Dospelý má nárok v priebehu kalendárneho roka iba na preplatenie dvoch ošetrení bez ohľadu či bolo ošetrenie absolvované u Poskytovateľa alebo nezmluvného poskytovateľa.

Postup pri uplatnení príspevku

1. Podanie žiadosti: Poistenec musí podať žiadosť prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie Dôvery najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia, dentálnej hygieny alebo pečatenia. V prípade žiadostí podávaných v decembri, je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12.
2. Úhrada: Poistenec uhradí poskytovateľovi úhradu za zubné ošetrenie, dentálnu hygienu alebo pečatenie zubov.
3. Priloženie dokladu: Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za ošetrenie (akceptované formáty: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff). Doklad musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý poistenec zaplatil.
4. Čestné vyhlásenie: Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
5. Poskytnutie príspevku: Dôvera poskytne poistencovi príspevok výhradne bankovým prevodom na účet uvedený pri podávaní žiadosti, najneskôr do 90 dní od splnenia všetkých podmienok.

Dôležité upozornenia

• Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Pre uplatnenie príspevku je potrebné, aby k žiadosti bol priložený doklad o zaplatení s výkonmi, ktoré boli realizované u konkrétneho poistenca.
• V prípade, ak poistenec priloží doklad od iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je poskytovateľ uvedený v žiadosti, žiadosť bude zamietnutá.
• Dôvera neposkytne poistencovi príspevok, ak je vydaných viacero dokladov za jednu návštevu u Poskytovateľa na totožné zdravotné výkony. Poistenec má nárok na preplatenie len jednej Žiadosti totožného typu zdravotného výkonu za jeden deň.

Nezmluvní poskytovatelia vs. zmluvní poskytovatelia: Rozdiely v príspevkoch

Hoci Dôvera poskytuje príspevky aj u nezmluvných zubárov, je dôležité si uvedomiť rozdiely v porovnaní so zmluvnými lekármi. U zmluvných zubárov Dôvera prepláca štandardnú zdravotnú starostlivosť v plnej výške, zatiaľ čo u nezmluvných lekárov sa prepláca len časť nákladov, a to do výšky 80 % z obvyklej ceny, ktorú by poisťovňa zaplatila zmluvnému lekárovi.

tags: #dovera #nezmluvny #zubár #príspevok