Kúpeľná starostlivosť a podmienky nároku na ňu

Kúpeľná starostlivosť je dôležitou súčasťou komplexnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť. Nie je to len synonymum dovolenky, ale cielená liečba pod dohľadom kvalifikovaných odborníkov, ktorá môže výrazne zlepšiť zdravotný stav pacientov.

Čo je kúpeľná liečba?

Kúpeľná liečba nie je len relax v bazéne alebo wellness centre. Ide o doplnkovú liečbu, pri ktorej sa o pacienta stará tím kvalifikovaných odborníkov. Počas pobytu pacient podstupuje rôzne vyšetrenia a procedúry, aby sa čo najskôr vyliečil alebo zotavil. Kúpeľná liečba je určená najmä pre pacientov, ktorí sú dlhodobo sledovaní alebo liečení v odborných ambulanciách, alebo po operácii. Kúpele v žiadnom prípade nenahrádzajú ambulantnú zdravotnú starostlivosť. Je to len nadstavba, následná liečba.

Kto má nárok na kúpeľnú starostlivosť?

Nárok na kúpeľnú starostlivosť upravuje Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť. Liečbu v kúpeľoch navrhne ošetrujúci lekár na základe zdravotného stavu. Liečbu ďalej schvaľuje zdravotná poisťovňa, ktorá ju plne, alebo čiastočne prepláca. Na schválenie musia byť splnené zákonom stanovené podmienky.

Návrh na kúpeľnú starostlivosť

Lekár (špecialista alebo všeobecný lekár) vypíše kúpeľný návrh. Návrh na kúpeľnú starostlivosť alebo e-Žiadosť (ďalej len „Návrh“ alebo „e-Žiadosť“) vypisuje lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu.

Ak návrh vystavuje všeobecný lekár, musí byť k nemu priložená príslušná zdravotná dokumentácia - a teda aj aktuálny odborný nález.

Prečítajte si tiež: Zľavy na kúpeľnú starostlivosť

Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom.

Doručenie návrhu do poisťovne

Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie.

Žiadosť od lekára je potrebné doručiť minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia. Ide o legislatívne stanovenú lehotu, ktorá má zabezpečiť potrebný čas na liečbu.

Posúdenie nároku poisťovňou

VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, v papierovej forme, alebo elektronicky cez portál pre PZS.

Poisťovňa posúdi nárok na kúpeľnú liečbu spravidla do 30 dní a zašle vám vyrozumenie. VšZP, v súlade s vyššie uvedeným zákonom, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv.

Prečítajte si tiež: Účtovanie kúpeľnej starostlivosti

Listom vám oznámi schválenie (preplatenie) alebo zamietnutie kúpeľnej liečby.

Schválenie a výber kúpeľov

Ak poisťovňa schváli všetky zákonné požiadavky, poisťovňa liečbu schváli a zašle vám oznámenie o schválení kúpeľnej liečby (dĺžku liečenia a platnosť) spolu so zoznamom vhodných kúpeľov, z ktorého si vyberiete. VšZP od mája 2023 poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašleme. To znamená, že VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme, ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informujeme o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu.

Pacient si môže vybrať kúpele zo zoznamu zmluvných kúpeľných zariadení, ktoré sa špecializujú na jeho diagnózu. Poskytneme mu zoznam kúpeľov, z ktorého si vyberie tie, ktoré mu najviac vyhovujú, a dohodne si s nimi rezerváciu pobytu.

Dohodnutie termínu a nástup na liečbu

S vybranými kúpeľmi si následne dohodnete termín nástupu na kúpeľnú liečbu a zašlete im schválený návrh spolu s lekárskymi správami. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená. VšZP zasiela poistencovi list o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti + Stanovisko VšZP o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený schválený počet dní kúpeľnej starostlivosti a posledný možný termín nástupu. Poistenec si z tohto zoznamu vyberie PLK, v ktorom chce liečebný pobyt absolvovať. VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Uvedeným krokom chceme zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.

Ako často mám nárok na kúpeľnú liečbu?

Kúpeľnú starostlivosť je možné opakovať na základe odporúčania lekára jedenkrát ročne, u niektorých indikácií je frekvencia stanovená na jedenkrát za dva roky. Pri stavoch po úrazoch či po operáciách je kúpeľná liečba možná len raz pre konkrétny stav.

Prečítajte si tiež: Možnosti rekreácie a kúpeľnej liečby

Kúpeľná liečba a práceneschopnosť

V prípade, že sa kúpele viažu na predchádzajúcu operáciu, väčšina pacientov nastupuje na liečbu počas pooperačnej PN-ky (teda nepotrebujú novú PN). Ak nastupujete na kúpeľnú liečbu po ukončení PN-ky, požiadajte o jej vystavenie kúpeľné zariadenie.

Kedy nie je možné kúpeľnú liečbu navrhnúť alebo schváliť?

Prípravu na kúpeľnú liečbu vám môže prekaziť infekčná choroba, či iné zdravotné problémy, pre ktoré nemôžete nastúpiť v dohodnutom termíne. Revízny lekár zdravotnej poisťovne môže návrh vrátiť na doplnenie alebo ho zamietnuť, ak nespĺňa určené podmienky. Zamietnutie návrhu musí vykonať s príslušným odôvodnením.

Okrem toho, či je návrh vyplnený správne a v súlade so zákonom, či sú priložené všetky potrebné lekárske správy a vyšetrenia, posudzuje poisťovňa aj ďalšie kritériá. Napríklad, či sa poistenec skutočne lieči na ochorenie, na ktoré mu bola navrhnutá kúpeľná liečba a či je indikácia v čase posudzovania platná. Ďalšou prekážkou môže byť aj pridružené ochorenie (kontraindikácia), pre ktoré kúpeľnú liečbu nemôže absolvovať. Častým dôvodom zamietnutia návrhu je tiež chýbajúca predchádzajúca ambulantná či ústavná liečba.

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.

Kontraindikácie kúpeľnej liečby

Základné kontraindikácie kúpeľnej liečby:

• Infekčné choroby, prenosné na človeka, resp. bacilonosičstvo (najmä brušného týfusu a paratýfusu)
• Všetky choroby v akútnom štádiu
• Klinické známky obehového zlyhania
• Stavy po hlbokej trombóze - do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde - do 6 týždňov po doznení choroby
• Labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus
• Často sa opakujúce profúzne krvácanie (každého druhu)
• Kachexie každého druhu
• Zhubné nádory počas liečby a po nej, s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby
• Epilepsia - okrem prípadov, keď sa v posledných 3 rokoch nevyskytol žiaden záchvat a EEG záznam nevykazuje epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• Aktívne ataky (alebo fázy) psychóz, či duševné poruchy s asociálnymi prejavmi a so zníženou možnosťou komunikácie
• Závislosť od alkoholu, či iných návykových látok
• Fajčenie pri vyznačených diagnózach - navrhujúci lekár musí túto skutočnosť v návrhu potvrdiť
• Inkontinencia moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI
• Demencia
• Tehotenstvo
• Nehojace sa kožné defekty (akéhokoľvek pôvodu)
• Hypertenzia nad 120 mm Hg diastolického tlaku

Dĺžka kúpeľnej liečby

Dĺžka liečebného pobytu je zväčša stanovená na 21 dní, pri niektorých diagnózach na 28 dní. Dĺžka pobytu je uvedená pri jednotlivých indikáciách v zozname, no lekár vám to povie presnejšie.

Kategórie kúpeľnej liečby: A a B

Kúpeľná liečba sa člení do dvoch kategórií: A a B. Rozdelenie upresňuje indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť. Podľa zoznamu vás lekár zaradí buď do kategórie A, alebo do kategórie B.

• Kategória A: Pri indikáciách zaradených v kategórii A má pacient hradené všetky lekárske úkony, procedúry, ubytovanie aj stravu. Ak patríte do kategórie A, poisťovňa vám plne uhradí ubytovanie, stravovanie a procedúry, a vy hradíte kúpeľom 1,70 EUR na deň.
• Kategória B: Pri indikáciách zaradených v kategórii B má pacient hradené všetky lekárske úkony a procedúry, ubytovanie a stravu si hradí sám. Ak ste v kategórii B, poisťovňa vám kúpeľnú liečbu hradí čiastočne, teda len procedúry. Vy hradíte kúpeľom ubytovanie a stravovanie. Informácie o výške doplatkov vám poskytne kúpeľné zariadenie.

Dopravu do a z kúpeľného zariadenia vám zdravotná poisťovňa neprepláca. Termín nástupu, podmienky ubytovania a spôsob stravovania, si dohodnete priamo s kúpeľmi.

Kto je oslobodený od povinnej úhrady?

Sú to poistenci, ktorí boli zaradení do kategórie A, avšak musia spĺňať jednu z podmienok:

• dieťa do 3 rokov + jeho sprievodca,
• pacient v hmotnej núdzi, ktorý sa preukáže rozhodnutím o dávke v hmotnej núdzi, príspevku v hmotnej núdzi podľa osobitného predpisu, a to od 4. dňa poskytovania tej istej ústavnej starostlivosti,
• nositeľ ocenenia najmenej striebornej Jánskeho plakety (za 20 bezplatných odberov krvi).

Oslobodenie od úhrad sa nevzťahuje na kategóriu B.

Príklady diagnóz pre kategóriu A a B

• Kategória A - deti a vážnejšie diagnózy dospelých:
  • onkologické ochorenia do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej liečby,
  • stavy po operáciách obehového ústrojenstva,
  • stavy po operáciách tráviaceho ústrojenstva,
  • stavy po operáciách tenkého alebo hrubého čreva,
  • bronchiálna astma,
  • stavy po operáciách dolných ciest dýchacích,
  • niektoré nervové ochorenia (napr. ochrnutie),
  • stavy po operáciách alebo úrazoch pohybového ústrojenstva,
  • stavy po operáciách obličiek,
  • stavy po gynekologických operáciách,
  • kožné ochorenia (psoriáza, stavy po popáleninách),
  • nervovo-svalové degeneratívne ochorenia.
• Kategória B:
  • stavy po operáciách srdcových chýb,
  • chronické ochorenia obehového systému,
  • niektoré chronické choroby tráviaceho ústrojenstva,
  • chronické ochorenia z poruchy látkovej výmeny a žliaz s vnútornou sekréciou,
  • chronické netuberkulózne choroby dýchacích ciest,
  • chronické nervové choroby,
  • chronické ochorenia pohybového ústrojenstva,
  • chronické choroby obličiek a močových ciest,
  • niektoré chronické kožné choroby (ekzémy),
  • chronické ženské choroby,
  • choroby z povolania,
  • choroby súvisiace s vysokým krvným tlakom,
  • cukrovka.

Zoznam kúpeľných zariadení

VšZP má zmluvy s mnohými kúpeľnými zariadeniami, medzi ktoré patria napríklad:

• Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a. s.
• Bardejovské kúpele a. s.
• Kúpele Bojnice, a. s.
• Kúpele Brusno, KB SPA s r. o.
• Kúpele Dudince a. s.
• Pieniny Resort s. r. o.
• Slovthermae Dudince, Diamant, š. p.
• Kúpele Horný Smokovec s. r. o.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š. p.
• Kúpele Lúčky, a. s.
• Horezza a. s.
• Kúpele Nimnica, a. s.
• Kúpele Sliač a. s.
• Kúpele Štós a. s.
• Sanatórium Tatranská Kotlina, n. o.
• Sanatórium Dr. Guhra v Tatranskej Polianke
• Kúpele Vyšné Ružbachy a. s.
• Prírodné jódové kúpele Číž a. s.
• Kúpele Kováčová s. r. o.
• Kúpele Lučivná, a. s.
• Kúpele Nový Smokovec a. s.
• Kúpele Trenčianske Teplice, a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice, a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Piešťany a. s.
• Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, a. s.

Postup pri podávaní návrhu na kúpeľnú liečbu

Podpísaný návrh so všetkými potrebnými dokladmi o vašom zdravotnom stave musíte doručiť (poštou alebo osobne) do pobočky vašej zdravotnej poisťovne najneskôr 6 týždňov pred tým, ako uplynie jeho platnosť daná zákonom (o platnosti vás informuje váš lekár, pri niektorých diagnózach ide o 6 mesiacov od operácie či prekonania ochorenia, pri iných o 12 mesiacov).

tags: #kúpeľná #starostlivosť #podmienky #nároku