Nemocenské poistenie: Definícia, podmienky a dôležité informácie

Nemocenské poistenie je kľúčovou súčasťou systému sociálneho zabezpečenia na Slovensku. Jeho hlavným cieľom je poskytnúť finančnú podporu poistencom v situáciách, keď dočasne stratia alebo majú znížený príjem zo zárobkovej činnosti v dôsledku choroby, úrazu, tehotenstva alebo materstva. Toto poistenie zabezpečuje príjem počas dočasnej pracovnej neschopnosti, tehotenstva a materstva.

Definícia a účel nemocenského poistenia

Nemocenské poistenie slúži na zabezpečenie príjmu v prípade straty alebo zníženia príjmu zo zárobkovej činnosti a na zabezpečenie príjmu v dôsledku dočasnej pracovnej neschopnosti, tehotenstva a materstva.

Kto je povinne nemocensky poistený?

Povinne nemocensky poistené osoby sú zamestnanci a samostatne zárobkovo činné osoby (SZČO). Zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení definuje presné podmienky a výnimky. Zamestnanec na účely nemocenského poistenia je fyzická osoba v právnom vzťahu, ktorý jej zakladá právo na pravidelný mesačný príjem. SZČO je fyzická osoba, ktorá dovŕšila 18 rokov veku a v kalendárnom roku dosahovala príjmy z podnikania a z inej samostatnej zárobkovej činnosti.

Vznik a zánik povinného nemocenského poistenia

Zamestnanec

Povinné nemocenské poistenie zamestnanca vzniká odo dňa vzniku právneho vzťahu, ktorý zakladá právo na príjem, a zaniká dňom zániku tohto právneho vzťahu. To znamená, že poistenie začína plynúť odo dňa nástupu do zamestnania a končí dňom ukončenia pracovného pomeru.

Samostatne zárobkovo činná osoba (SZČO)

Povinné nemocenské poistenie SZČO vzniká od 1. júla kalendárneho roka nasledujúceho po kalendárnom roku, za ktorý jej príjem bol vyšší ako 12-násobok vymeriavacieho základu, a zaniká 30. júna kalendárneho roka nasledujúceho po kalendárnom roku, za ktorý jej príjem nebol vyšší ako 12-násobok vymeriavacieho základu. Ak má SZČO predĺženú lehotu na podanie daňového priznania, poistenie vzniká od 1. októbra a zaniká 30. septembra.

Prečítajte si tiež: Dôležité informácie o Sociálnej poisťovni Senica

Prerušenie povinného nemocenského poistenia

Poistný pomer nemocenského poistenia sa preruší v taxatívne vymedzených prípadoch. U zamestnanca je jedným z dôvodov prerušenia poistného vzťahu čerpanie pracovného voľna bez náhrady mzdy. U SZČO sa prerušuje povinné nemocenské poistenie v období, v ktorom má pozastavené prevádzkovanie živnosti, pozastavený výkon činnosti alebo pozastavenú činnosť, a v období, v ktorom je vo väzbe, vo výkone trestu odňatia slobody alebo vo výkone detencie.

Dobrovoľné nemocenské poistenie

Dobrovoľné nemocenské poistenie (DNP) umožňuje osobám, ktoré nie sú povinne poistené, získať nárok na dávky nemocenského poistenia. Dobrovoľne nemocensky poistená môže byť fyzická osoba po dovŕšení 16 rokov veku, ak má na území Slovenskej republiky trvalý pobyt, povolenie na trvalý pobyt alebo povolenie na prechodný pobyt.

Zmeny v dobrovoľnom nemocenskom poistení

Dobrovoľné nemocenské poistenie prešlo od jeho prvého vymedzenia v zákone č. 461/2003 Z. z. viacerými zmenami. Pôvodne bolo umožnené každej osobe nad 16 rokov s trvalým alebo prechodným pobytom v SR. Od 1.1.2011 sa okruh osôb zúžil na tie, ktoré nemajú príjem zo závislej činnosti alebo im nebol priznaný dôchodok. Dôvodom bolo rozsiahle zneužívanie nemocenského z DNP zo strany poberateľov dôchodkových dávok. Od 1. 2. 2012 došlo k ďalšiemu zúženiu osobného rozsahu DNP, tentoraz zameraného na zneužívanie dobrovoľného nemocenského poistenia osôb v produktívnom veku.

Súbeh dobrovoľného a povinného nemocenského poistenia

Od 1. 7. 2014 je obmedzený súbeh dobrovoľného a povinného nemocenského poistenia pre prípad DNP, ktoré vznikne po 1. 7. DNP, ktoré vzniklo pred 1. 7.

Nárok na nemocenské dávky

Na to, aby mal poistenec nárok na nemocenské dávky, musí splniť niekoľko podmienok, medzi ktoré patrí účasť na nemocenskom poistení a zaplatenie poistného na nemocenské poistenie. Dávky nemocenského poistenia zahŕňajú nemocenské, ošetrovné, vyrovnávaciu dávku a materské.

Prečítajte si tiež: Daňové priznanie a nemocenské dávky: Postup

Podmienky nároku na nemocenské

Nárok na nemocenské má poistenec, ktorý je uznaný za dočasne práceneschopného. To znamená, že lekár potvrdil jeho neschopnosť vykonávať prácu z dôvodu choroby alebo úrazu. Zamestnancovi vzniká nárok na nemocenské od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Počas prvých 10 dní dočasnej pracovnej neschopnosti, poskytuje zamestnávateľ zamestnancovi náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti. Povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osobe (SZČO) a dobrovoľne nemocensky poistenej osobe vzniká nárok na nemocenské od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Podmienkou nároku je zaplatenie poistného na nemocenské poistenie riadne a včas.

Elektronická PN (ePN) verzus papierové tlačivo

Dôležitým faktorom je spôsob, akým lekár vystaví potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti. Ak lekár vystaví PN elektronicky (ePN), nie je potrebné podávať osobitnú žiadosť o nemocenskú dávku v Sociálnej poisťovni. Samotné vystavenie ePN lekárom sa automaticky považuje za žiadosť o dávku, ktorú Sociálna poisťovňa posúdi a vybaví. Služba ePN sa v praxi využíva od 1. júna 2022. Od 1. januára 2023 je vystavovanie ePN pre oprávnených lekárov povinné. Ak lekár vystaví PN na papierovom tlačive, je potrebné o dávku požiadať prostredníctvom II. dielu potvrdenia - žiadosť o nemocenské/úrazový príplatok - týmto dielom si uplatníte nárok na nemocenské. Pred jej odoslaním do Sociálnej poisťovne vyznačte, o ktorú dávku žiadate (nemocenské a/alebo úrazový príplatok).

Povinnosti poistenca počas PN

Počas trvania práceneschopnosti má poistenec práva, ale aj povinnosti. Je povinný dodržiavať liečebný režim určený lekárom a zdržiavať sa na adrese, ktorú nahlásil Sociálnej poisťovni.

Rozhodujúce obdobie pre výpočet nemocenského

Pri výpočte nemocenského sa určí tzv. rozhodujúce obdobie, t. j. obdobie, z ktorého príjmy sa použijú pri výpočte denného vymeriavacieho základu (DVZ). Pri určení rozhodujúceho obdobia na zistenie DVZ sa neprihliada na prerušenie povinného nemocenského poistenia.

Výška nemocenského

Výška nemocenského sa určuje z denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ).

Prečítajte si tiež: Podmienky pre materskú dávku

Zamestnanec

Výška nemocenského pri zamestnancovi predstavuje 55% DVZ alebo PDVZ. Od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti (od 1. do 10. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti má zamestnanec nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa).

Ostatné prípady (SZČO, DNPO, fyzická osoba v ochrannej lehote a zamestnanec, ktorému zanikne pracovný pomer počas prvých desiatich dní dočasnej pracovnej neschopnosti)

Nemocenské je od 1. do 3. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti 25 % DVZ alebo PDVZ a od 4.

Ochranná lehota

Účelom ochrannej lehoty je chrániť zamestnanca, povinne nemocensky poistenú samostatne zárobkovo činnú osobu a dobrovoľne nemocensky poistenú osobu po skončení poistného pomeru ešte po zákonom určený časový priestor. Ak v ochrannej lehote vznikne sociálna udalosť podmieňujúca vznik nároku na niektorú dávku nemocenského poistenia a oprávnená osoba spĺňa ostatné zákonom ustanovené podmienky, patrí jej táto dávka.

Dĺžka ochrannej lehoty

Základná výmera ochrannej lehoty je 42 dní. Ak bol poistenec naposledy poistený kratší čas než je základná výmera ochrannej lehoty, plynie kratšia ochranná lehota. Poistenkyňa, ktorej účasť na nemocenskom poistení sa skončila v dobe tehotenstva, má ochrannú lehotu šesť mesiacov.

Zánik ochrannej lehoty

Ochranná lehota zaniká, ak nezanikla skôr, dňom, od ktorého má poistenec nárok na starobný dôchodok, predčasný starobný dôchodok alebo invalidný dôchodok.

Premlčanie nároku na výplatu nemocenského

Nárok na výplatu dávky alebo jej časti sa premlčí uplynutím troch rokov odo dňa, za ktorý dávka alebo jej časť patrili.

Povinnosť vrátenia neprávom vyplatených súm

Ak poistenec nesplnil povinnosť uloženú zákonom a v dôsledku toho Sociálna poisťovňa poskytla dávku neprávom alebo vo vyššej sume ako mala byť vyplatená, táto osoba je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy.

Nemocenské v zahraničí

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ, Švajčiarska, Nórskeho kráľovstva, Islandskej republiky, Lichtenštajnského kniežatstva, Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska alebo na území štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení, nárok na nemocenské si poistenec uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v danom štáte.

Zánik nároku na nemocenské

Zánik nároku na nemocenské a jeho sumu môže nastať v rôznych prípadoch, napr. ak poistenec poruší liečebný režim alebo ak sa preukáže, že nárok na nemocenské nevznikol.

Špecifické prípady

Starostlivosť o dieťa a vylúčenie povinnosti platiť poistné

Podmienka starostlivosti o dieťa sa v jednotlivých prípadoch posudzuje individuálne. Ak poistenec vykonáva zárobkovú činnosť popri starostlivosti o dieťa, Sociálna poisťovňa musí zhodnotiť, či čas výkonu práce umožňuje starať sa o dieťa, t. j. či je reálne, aby sa poistenec popri výkone práce plnohodnotne staral o dieťa. Starostlivosť o dieťa musí byť poskytovaná osobne a celodenne, t. j. je nezastupiteľná inou osobou a osoba sa musí o dieťa starať na každodennej báze. Zároveň Sociálna poisťovňa musí skúmať aj to, či došlo k poklesu príjmu poistenca.

Ošetrovanie člena rodiny

Nárok na nemocenské vzniká aj od prvého dňa potreby osobného a celodenného ošetrovania fyzickej osoby uvedenej v § 39 ods. 1 písm. a) prvom bode alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti o dieťa (§ 39 ods. 1 písm. b) do skončenia potreby tohto ošetrovania alebo potreby tejto starostlivosti, najdlhšie do 14. dňa.

Ako postupovať pri papierovej PN?

Ak vám lekár vystaví „péenku“ na papierovom tlačive, o dávku požiadate prostredníctvom II. dielu potvrdenia.

• I. diel potvrdenia - legitimáciu dočasne práceneschopného poistenca - slúži na kontrolu dodržiavania liečebného režimu.
• II. diel potvrdenia - žiadosť o nemocenské/úrazový príplatok - týmto dielom si uplatníte nárok na nemocenské.
• IIa. diel potvrdenia - žiadosť o náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti - ak ste zamestnancom, týmto dielom si uplatníte nárok na náhradu príjmu u zamestnávateľa.
• IV. diel potvrdenia a Preukaz o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti.

Možnosť odvolania sa proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne

Proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne je možné podať odvolanie okrem prípadov, keď je podanie odvolania zákonom výslovne vylúčené.

Doplnkové poistenie práceneschopnosti

Doplnkovým poistením práceneschopnosti si môžete zabezpečiť výplatu dennej dávky v prípade, že ste nútení byť práceneschopným a nie ste tak schopný z lekárskeho hľadiska vykonávať svoju bežnú pracovnú činnosť.

Zdieľanie informácií so zamestnávateľom

Sociálna poisťovňa od 1. júna 2022 sprístupňuje zamestnávateľovi v elektronickej podobe bez súhlasu zamestnanca informácie o jeho zamestnancovi, ktoré sú potrebné na určenie obdobia, počas ktorého zamestnanec nie je povinný platiť poistné na nemocenské poistenie, poistné na dôchodkové poistenie a poistné na poistenie v nezamestnanosti z dôvodu priznania starobného dôchodku, predčasného starobného dôchodku alebo invalidného dôchodku vrátane dňa vydania rozhodnutia o priznaní tohto dôchodku.

Platenie poistného pri viacerých činnostiach

Ak poistenec vykonáva viacero činností zamestnanca, poradie povinností platiť poistné na nemocenské poistenie, poistné na dôchodkové poistenie a poistné na poistenie v nezamestnanosti pre zamestnanca sa určuje výškou jeho vymeriavacieho základu. Ak zamestnanec súčasne vykonáva aj činnosť povinne nemocensky poistenej a povinne dôchodkovo poistenej samostatne zárobkovo činnej osoby, poistné na nemocenské poistenie a poistné na dôchodkové poistenie sa platí vždy prednostne z vymeriavacieho základu dosiahnutého z výkonu činnosti zamestnanca.

Vylúčenie povinnosti platiť poistné

Poistenec môže byť vylúčený z povinnosti platiť poistné, ak by mu trval nárok na materské, ak nárok na materské nevznikol z dôvodu nesplnenia podmienky získania najmenej 270 dní nemocenského poistenia. Vylúčenie povinnosti platiť poistné bude trvať rovnaké obdobie a za rovnakých podmienok ako by inak trval nárok na materské.

Zmeny v posudzovaní nároku na materské (od 13. augusta 2023)

S účinnosťou od 13. augusta 2023 sa zákonom č. 273/2023 Z. z. mení a dopĺňa zákon č. 461/2023 Z. z. o sociálnom poistení (ZSP). Novela sa týka aj § 48 ods.

tags: #nemocenske #poistenie #definicia #podmienky