Špecializovaná ambulantná starostlivosť: Komplexný pohľad

Každý občan Slovenskej republiky má svojho všeobecného lekára, lekára prvého kontaktu, ktorý vedie jeho zdravotnú dokumentáciu a zodpovedá za jeho trvalú zdravotnú starostlivosť. Tento lekár je platený zo zdrojov verejného zdravotného poistenia. Článok sa zameriava na špecializovanú ambulantnú starostlivosť, jej definíciu, kontext v systéme zdravotnej starostlivosti a zmeny, ktoré ju v súčasnosti ovplyvňujú.

Typy ambulantných starostlivostí

V systéme zdravotnej starostlivosti existuje viacero typov ambulantných starostlivostí. Pacienti zvyčajne najprv navštívia všeobecného lekára, ktorý vykoná základné vyšetrenie a na základe diagnostiky určí ďalší postup liečby.

Definícia a kontext špecializovanej ambulantnej starostlivosti

Špecializovaná ambulantná starostlivosť je poskytovaná lekármi špecialistami v rôznych medicínskych odboroch. Táto starostlivosť je zameraná na diagnostiku a liečbu špecifických zdravotných problémov, ktoré si vyžadujú odborné znalosti a skúsenosti.

Ambulantnú starostlivosť zastrešuje lekár, ktorý vedie zdravotnú dokumentáciu pacienta a zodpovedá za jeho trvalú starostlivosť.

Verejná dostupnosť a výmenný lístok

Ambulancia vnútorného lekárstva, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť prevažne na základe výmenného lístka, sa považuje za verejne dostupnú ambulanciu, ktorú môže pacient kontaktovať. Naopak, ak ambulancia vnútorného lekárstva prevádzkovaná ústavným zdravotníckym zariadením poskytuje špecializovanú ambulantnú starostlivosť súvisiacu napríklad s prijatím, hospitalizáciou alebo prepustením osoby zo zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti a pacient nemá možnosť kontaktovať danú ambulanciu na základe výmenného lístka, nepovažuje sa za verejne dostupnú ambulanciu.

Prečítajte si tiež: Porovnanie pedagogických disciplín

Výnimky z povinnosti výmenného lístka

Existujú výnimky, kedy pacient nepotrebuje výmenný lístok od všeobecného lekára:

• Do 24 hodín od vzniku úrazu alebo inej náhlej zmeny zdravotného stavu.
• V prípade dispenzarizácie.
• Pri návšteve gynekológa, stomatológa, všeobecného lekára pre dospelých a všeobecného lekára pre deti a dorast.

Situácie vyžadujúce výmenný lístok

Ak pacient navštívi špecialistu na základe písomného odporúčania všeobecného lekára, špecialista ho diagnostikuje, lieči a manažuje až do uzdravenia alebo zlepšenia zdravotného stavu. Termíny na kontrolu a kontrolné vyšetrenia sú zaznamenané v zdravotnej dokumentácii a vtedy nie je potrebný výmenný lístok od všeobecného lekára. Ak sa zdravotný stav pacienta nezlepší a liečba indikovaná špecialistom sa javí ako neúčinná, vzniknú komplikácie ochorenia alebo komplikácie súvisiace s liečbou, vyskytnú sa nové príznaky súvisiace s inou diagnózou, všeobecný lekár odošle pacienta opäť k špecialistovi s výmenným lístkom.

Ak sa pacient uzdraví a po určitom časovom odstupe sa znovu vyskytnú príznaky pôvodného ochorenia, nemôže ísť pacient sám priamo k špecialistovi bez výmenného lístka (ak nejde o ochorenie, pre ktoré je pacient dispenzarizovaný alebo o náhle zhoršenie zdravotného stavu), musí ísť znovu k všeobecnému lekárovi a ten určí ďalší postup liečby. Vyšetrenie u psychiatra bez odporúčania všeobecného lekára je možné len v prípade náhlych zmien správania sa a konania pacienta, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Pacient nebude potrebovať výmenný lístok všeobecného lekára na kontrolné vyšetrenia v určených centrách, ak je pacient dispenzarizovaný a liečený u lekára špecialistu v regióne svojho bydliska v stanovených časových intervaloch (onkologická liečba, biologická liečba v reumatológii, liečba sclerosis multiplex, atď.). Odporučenie (výmenný lístok) špecialistu k inému špecialistovi nebude akceptované v prípadoch, ktoré priamo nesúvisia s ochorením, pre ktoré všeobecný lekár odporučil pacienta k špecialistovi.

Verejná optimálna sieť poskytovateľov

Cieľom návrhu zákona je zavedenie nového spôsobu definovania verejnej optimálnej siete poskytovateľov primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti a poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti poskytovanej v špecializovanej ambulancii. Súčasná úprava verejnej minimálnej siete poskytovateľov špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti a poskytovateľov špecializovanej inej ambulantnej starostlivosti poskytovanej v špecializovanej ambulancii nesignalizuje problém dostupnosti špecializovanej ambulantnej starostlivosti v špecializovaných ambulanciách v Slovenskej republike. Na rozdiel od predošlého stavu návrh zákona upravuje dynamické definovanie siete na základe určených parametrov s každoročným prehodnocovaním verejnej optimálnej siete a vyhodnocovaním jej naplnenia zo strany zdravotných poisťovní Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Posilňuje sa úloha samosprávnych krajov pri tvorbe verejnej optimálnej siete. Tie majú nielen z titulu ich právomoci ako sú napríklad vydávanie povolení alebo schvaľovanie ordinačných hodín, vziať na seba úlohu priamej koordinácie siete, úlohu aktívnej súčinnosti s obcami pri hľadaní možností zabezpečenia siete, lebo sú tým prvým kontaktným miestom pre nového lekára so záujmom o zriadenie ambulantnej praxe.

Navrhuje sa prechodné obdobie pre existujúcich poskytovateľov všeobecnej ambulantnej starostlivosti, primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti a špecializovanej ambulantnej starostlivosti poskytovanej v ambulancii na elektronické oznámenie informácie samosprávnemu kraju, či daná ambulancia je resp. nie je verejne dostupná.

Prečítajte si tiež: Postup predoperačnej starostlivosti

Analýza súčasného stavu

Navrhovanej právnej úprave predchádzala analýza stavu a základných ukazovateľov špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti a špecializovanej inej ambulantnej starostlivosti poskytovanej v špecializovaných ambulanciách. Zdrojové údaje poskytli samosprávne kraje, zdravotné poisťovne a Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Údaje o poskytovateľoch a personálnom zabezpečení špecializovaných ambulancií boli analyzované k 1. 6. 2022. Z poskytnutých údajov bolo identifikovaných celkovo 143 odborností v segmente špecializovanej ambulantnej starostlivosti poskytovanej v špecializovaných ambulanciách. Súčasťou analýzy sú ukazovatele o rozdelení počtu špecializovaných ambulancií podľa typu poskytovateľa, počet a priemerný vek lekárov v špecializovaných ambulanciách a iných zdravotníckych pracovníkov v špecializovaných ambulanciách ako aj rozdelenie počtu návštev a prvovyšetrení.

Problémy a výzvy

Súčasný stav špecializovanej ambulantnej starostlivosti poskytovanej v špecializovaných ambulanciách v Slovenskej republike možno zhrnúť do súboru problémov, ktoré sú zároveň výzvami na nasledujúce obdobie s akcentom na starnutie populácie a následný rastúci dopyt aj po zdravotnej starostlivosti v špecializovaných ambulanciách. Sieť definovaná v roku 2008 pre 42 odborností je statická, formálne naplnená v 36 odbornostiach, bez každoročného prehodnocovania, vyjadrená výlučne na úrovni kraja, definovaná na odbor a nie na úroveň poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti poskytovanej v špecializovaných ambulanciách podľa zákonného zoznamu špecializovaných ambulancií. Optimálna kapacita stanovuje minimálny počet lekárskych miest a nie optimálny počet, pričom zohľadňuje mernú jednotku lekárske miesto, kde aplikačná prax ukazuje výraznú diskrepanciu v evidencii úväzkov v databázach samosprávnych krajov a jednotlivých zdravotných poisťovní. Navyše nie je systémovo zabezpečené prepojenie, aby poskytovateľom nahlásený údaj o výške lekárskeho miesta zodpovedal rozsahu schválených ordinačných hodín. Zároveň sieť nezohľadňuje ďalšie demografické kritériá, ktoré ovplyvňujú dostupnosť a udržateľnosť siete, ktorými sú napr. veková štruktúra lekárov a zdravotníckych pracovníkov alebo migrácia obyvateľstva. Chýba mechanizmus, ktorý by pravidelne monitoroval a vyjadroval cieľové hodnoty verejnej optimálnej siete po vzore definovanej siete pre poskytovateľov všeobecnej ambulantnej starostlivosti so zapojením terénnej znalosti samosprávnych krajov. Aktuálne sa pri vyhodnocovaní stavu naplnenia siete na úrovni zdravotnej poisťovne zohľadňuje trhový podiel zdravotných poisťovní. Na druhej strane sa nezohľadňuje účel, ktorý daná špecializovaná ambulancia v systéme plní. Prevádzkovateľmi špecializovaných ambulancií sú dnes ako ambulantní, tak aj ústavní poskytovatelia. Naplnenosť siete však neovplyvňuje fakt, či ide o špecializovanú ambulanciu, ktorá je vo väčšine prípadov tou prvou voľbou pacienta s odporúčaním najmä od lekára vo všeobecnej ambulancii alebo ide o špecializovanú ambulanciu, v ktorej je poskytovaná zdravotná starostlivosť, ktorá priamo súvisí napríklad s prijatím osoby do alebo prepustením osoby zo zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, nadväzujúcou dispenzárnou starostlivosťou po prepustení osoby zo zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti alebo činnosťou konzília danej ambulancie.

Z tohto dôvodu sa navrhuje zavedenie príznaku verejne dostupnej ambulancie vo verejnej sieti poskytovateľov všeobecnej ambulantnej starostlivosti, poskytovateľov primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti a poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti poskytovanej v špecializovanej ambulancii do registra povolení, ktorého cieľom je zohľadňovať účel, ktorý ambulancia plní v systéme zdravotnej starostlivosti a zvýšiť transparentnosť cesty pacienta, ktorému je poskytovaná ambulantná zdravotná starostlivosť v ambulancii.

Ďalšie ciele návrhu zákona

Okrem definovania verejnej optimálnej siete, cieľom návrhu zákona je:

• Poskytnúť ošetrovateľskú intervenciu dieťaťu v domácom prostredí alebo v inom prirodzenom prostredí, najmä dieťaťu so zdravotným postihnutím a dieťaťu zo sociálne slabého prostredia, agentúrou domácej ošetrovateľskej starostlivosti.
• Zabezpečiť systémovosť a prehľadnosť zdravotnej starostlivosti poskytovanej dieťaťu v teréne.
• Umožniť poistencovi zubno-lekárske ošetrenie v celkovej anestézii plne alebo čiastočne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia, a to aj v prípade, že v predchádzajúcom kalendárnom roku neabsolvoval preventívnu prehliadku u zubného lekára.
• Zaviesť zariadenie integrácie prierezovej starostlivosti.
• Upraviť náležitosti v súvislosti s obmedzovacími prostriedkami - použitie, evidencia, oprávnené osoby.
• Technicky upraviť náležitosti v súvislosti so skríningom.
• Upraviť oblasť nakladania, spracovania a zápisu so zdravotnou dokumentáciou aj vo vzťahu k implementácii osoby, ktorá bude vykonávať administratívne úkony v ambulancii alebo v ústavnom zdravotníckom zariadení.
• Zjednodušiť predpisovanie liekov a zdravotníckych pomôcok, najmä pri prepúšťaní pacientov z ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Zmeny v definovaní verejnej siete

Vzhľadom na osobitú povahu a definovanie verejnej optimálnej siete namiesto verejnej minimálnej siete sa zo spoločnej úpravy vyčleňuje úprava pre poskytovateľov všeobecnej ambulantnej starostlivosti, poskytovateľov primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti, poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti (v zmysle § 7 ods. 1 písm. a) v treťom bode zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov) poskytovanej v špecializovanej ambulancii podľa prílohy 1a zákona č. 578/2004 Z. z.

Prečítajte si tiež: Postihnutie a narušenie v špeciálnej pedagogike

Z dôvodu, že súčasná forma poskytovania zdravotnej starostlivosti „špecializovaná iná zdravotná starostlivosť“ sa okrem ambulancií vzťahuje aj na iné druhy zariadení ambulantnej zdravotnej starostlivosti (napríklad stacionár, zariadenie jednodňovej ambulantnej starostlivosti, mobilný hospic,…) podľa § 7 ods. 3 zákona č. 578/2004 Z. z. bolo pre jednoznačnosť, že navrhovaná úprava sa vzťahuje len na ambulancie, do definície subjektu, na ktoré sa vzťahuje nový spôsob definovania verejnej optimálnej siete doplnený pojem „poskytovanej v špecializovanej ambulancii“. Zároveň pre jednoznačnosť, navrhovaná úprava verejnej optimálnej siete sa nevzťahuje na špecializovanú ambulanciu uvedenú v Prílohe 1a zákona č. 578/2004 Z. z., konkrétne ambulanciu zubného lekárstva z dôvodu, že uvedený druh ambulancie poskytuje podľa § 7 ods. 1 písm. a) v druhom bode zákona č. 576/2004 Z. z. Zároveň sa touto úpravou vyníma úprava verejnej minimálnej siete pre poskytovateľov, ktorí prevádzkujú ambulancie dopravnej zdravotnej služby, nakoľko nejde priamo o poskytovanie zdravotnej starostlivosti ale o službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Touto prepravou sa zabezpečujú najmä transporty pacientov na vyšetrenia a zo zdravotníckeho zariadenia a nie je potrebné regulovať a ustanovovať minimálnu sieť. Z dôvodu navrhovanej úpravy druhov zariadení ambulantnej zdravotnej starostlivosti sa v predkladanom návrhu pojem „špecializovaná ambulantná starostlivosť“ vzťahuje na špecializované ambulancie, pričom gynekologicko-pôrodnícka ambulancia, ktorá je súčasťou zoznamu špecializovaných ambulancií (Príloha 1a zákona č.

Zmena jednotky vyjadrenia verejnej siete

Navrhuje sa zmena jednotky, ktorou je vyjadrená verejná sieť aj verejná optimálna sieť všeobecnej ambulantnej starostlivosti, primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti a špecializovanej ambulantnej starostlivosti. Vypúšťa sa jednotka lekárske miesto. Aplikačná prax ukazuje výraznú diskrepanciu v evidencii úväzkov (lekárskych miest) v databázach samosprávnych krajov a jednotlivých zdravotných poisťovní. Vzhľadom na osobitú povahu sa zo spoločnej úpravy vyčleňuje úprava všeobecnej ambulantnej starostlivosti, primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti a špecializovanej ambulantnej starostlivosti. Na rozdiel od súčasného stavu, podľa ktorého je verejná minimálna sieť definovaná na úrovni odborov, špecializačných odborov alebo aj certifikovaných pracovných činností je verejná optimálna sieť je definovaná na úrovni poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti a poskytovateľov primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti. Východiskom je príloha č. 1a k zákonu č. 578/2004 Z. z.

Vzhľadom na absenciu automatického pridelenia číselného kódu zdravotníckeho pracovníka v povolaní lekár po získaní odbornej spôsobilosti na výkon špecializovaných alebo certifikovaných pracovných činností, v praxi dochádza k situáciám, kedy nie je možné správne vyhodnotiť naplnenie verejnej minimálne…

tags: #špecializovaná #ambulantná #starostlivosť #definícia