Vrátenie doplatkov za lieky vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni: Kompletný sprievodca

Doplatky za lieky môžu predstavovať značnú finančnú záťaž pre mnohé domácnosti, najmä pre chronických pacientov. Našťastie, slovenské zdravotné poisťovne, vrátane Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP), majú zo zákona povinnosť vrátiť doplatky za lieky určitým skupinám poistencov. Tento článok podrobne rozoberá podmienky, postupy a dôležité aspekty týkajúce sa vrátenia doplatkov za lieky vo VšZP.

Limity spoluúčasti a nárok na vrátenie doplatkov

Každá skupina poistencov má stanovený tzv. limit spoluúčasti. Ak suma, ktorú zaplatíte za lieky v priebehu jedného kalendárneho štvrťroka, prekročí tento limit, máte nárok na vrátenie doplatkov. Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka.

Príklad: Ak ste dôchodca a váš limit spoluúčasti je 30 eur, a v mesiacoch apríl až jún ste za doplatky za lieky zaplatili 50 eur, spĺňate podmienky na vrátenie doplatkov.

Dôležité je vedieť, že vrátená suma nemusí vždy pokrývať celú výšku doplatkov. Zákon totiž stanovuje, že vrátená suma môže byť maximálne vo výške doplatku za najlacnejší liek s rovnakou účinnou látkou. Taktiež, limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia.

Ako prebieha vrátenie preplatkov?

Poistenci nemusia podávať žiadnu žiadosť ani odovzdávať doklady z registračnej pokladnice. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Zdravotné poisťovne získavajú informácie o poistencoch, ktorí spĺňajú podmienky na vrátenie preplatkov, od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Všetky potrebné údaje eviduje zdravotná poisťovňa vo svojom informačnom systéme.

Prečítajte si tiež: Zubná starostlivosť s VšZP

VšZP vám v lehote 90 kalendárnych dní od ukončenia daného štvrťroka zašle peniaze na váš bankový účet alebo poštovou poukážkou priamo na vašu adresu evidovanú vo VšZP.

Dôležité upozornenia a výnimky

• Minimálna výška preplatku: Ak prekročíte limit spoluúčasti o menej ako 3 eurá za kalendárny štvrťrok, VšZP vám túto sumu neuhradí, ale ju presunie do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.
• Online kalkulačka VšZP: Všeobecná zdravotná poisťovňa ponúka online kalkulačku, ktorá vám uľahčí výpočet vašich doplatkov za lieky.
• Ostatné zdravotné poisťovne: Niektoré zdravotné poisťovne, ako napríklad Dôvera a Union, ponúkajú vrátenie doplatkov za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, napríklad pre deti alebo iné špecifické skupiny poistencov.
• Preukazovanie nároku na zdravotnú starostlivosť v EÚ: Ak sa ako poistenec VšZP preukážete pri ošetrení v štáte EÚ dokladom potvrdzujúcim nárok na zdravotnú starostlivosť (Európsky preukaz zdravotného poistenia, náhradný certifikát, formuláre E106SK, E109SK, atď.), v niektorých prípadoch môže byť od vás požadovaná platba v hotovosti. Po návrate na Slovensko môžete požiadať o preplatenie nákladov. Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami. Spoluúčasť však preplatená nebude. Na príslušnej pobočke VšZP vyplníte tlačivo Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie.

Ako ušetriť na doplatkoch za lieky?

Doplatky za lieky, a to najmä u chronických pacientov, môžu byť pre rodinný rozpočet veľkou záťažou. Už pri predpisovaní nového lieku by ste sa preto mali zaujímať aj o výšku doplatku a prípadne sa s lekárom poradiť o možnej lacnejšej náhrade. Tu je niekoľko tipov, ako ušetriť:

• Informujte sa o cene lieku: Pred výberom lieku sa informujte o jeho cene v lekárni.
• Alternatívne náhrady: Porovnajte ceny liekov a zistite, či existujú lacnejšie alternatívne náhrady. Informácie môžete nájsť napríklad na stránke www.vyhodnelieky.sk.
• Overenie údajov na doklade: Overte si údaje na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu.

Čo robiť, ak VšZP nesprávne informovala o platnosti zmluvy s lekárom

V prípade, že ste sa pri výbere lekára spoliehali na nesprávnu informáciu od VšZP o platnosti zmluvy a museli ste si lieky uhradiť v plnej výške, máte právo na náhradu škody.

Odporúčaný postup:

1. Písomná žiadosť o prehodnotenie: Písomne požiadajte VšZP o prehodnotenie ich rozhodnutia a uveďte, že ste sa spoliehali na ich písomnú informáciu o platnosti zmluvy s lekárom. Priložte kópiu tejto komunikácie a doklady o úhrade liekov.
2. Žiadosť o preplatenie: Uveďte, že žiadate o preplatenie nákladov na lieky z dôvodu nesprávnej informácie zo strany poisťovne, ktorá Vás uviedla do omylu a spôsobila Vám škodu.
3. Sťažnosť na Úrad pre dohľad: Ak poisťovňa Vašu žiadosť opätovne zamietne, môžete podať sťažnosť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý dohliada na činnosť zdravotných poisťovní a môže preveriť správnosť ich postupu.

Riešenie problémov s nedoplatkami na zdravotnom poistení

Ak máte nedoplatky na zdravotnom poistení a boli ste kontaktovaní spoločnosťou Intrum Justitia, overte si, či ste dlh už uhradili.

Zmeny v legislatíve a eRecepty

Novela zákona o Národnom zdravotníckom informačnom systéme, ktorá bola schválená v decembri 2024, neumožňuje zdravotným poisťovniam spracovávať recepty nehradené z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že od začiatku roka 2025 sa niektoré recepty budú musieť vystavovať v papierovej podobe.

Prečítajte si tiež: Dôchodok a Všeobecná zdravotná

Vrátenie preplatku na poistnom

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., je v zmysle zákona č. 580/2004 Z. z. povinná na základe podanej žiadosti platiteľa vrátiť preplatok na poistnom. Žiadosť o vrátenie preplatku na poistnom môže platiteľ poistného/poistenec podať osobne v príslušnej pobočke Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s. Vyplnenú Žiadosť o vrátenie preplatku na poistnom môže tiež zaslať poštou na adresu príslušnej pobočky VšZP, prostredníctvom elektronického formulára, kde vložíte vyplnenú a podpísanú žiadosť alebo elektronicky cez ePobočku. VšZP v zmysle zákona č. 580/2004 Z. z. vráti preplatok do dvoch mesiacov od podania žiadosti.

Finančné príspevky na lieky v Peňaženke zdravia

VšZP ponúka svojim poistencom v rámci Peňaženky zdravia finančné príspevky na lieky.

Kto môže čerpať finančné príspevky a v akej výške?

• Peňaženka zdravia MINI: Možnosť čerpania finančných príspevkov na lieky sa vzťahuje na dospelého poistenca od dovŕšenia 18 rokov. V Peňaženke zdravia MINI sa finančné príspevky vzťahujú výlučne na kategorizované lieky, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Zoznam kategorizovaných liekov nájdete na stránke Ministerstva zdravotníctva SR. V príspevku na lieky v Peňaženke zdravia MINI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR, maximálne však 20 € ročne. Doplatky za lieky pre poistenca vrátime kumulatívne do výšky 20 €, za jednotlivé lieky do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Nebude to len doplatok za najlacnejší náhradný liek. Individuálne pripravované lieky nepatria medzi kategorizované a finančný príspevok sa na ne nevzťahuje.
• Peňaženka zdravia MAXI: Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje benefit Vrátenie doplatkov za lieky deťom v Peňaženke zdravia Maxi. Dieťaťu môžu preplatiť max. 200 eur, už aj po započítaní solidárnosti ostatných členov skupiny. Bez solidárnych príspevkov je max. čerpanie vo výške 100 eur. Po uhradení doplatku v lekárni v roku 2023 za lieky pre deti, ktoré boli súčasťou Peňaženky zdravia MAXI v roku 2023, je potrebné podať elektronicky žiadosť o čerpanie benefitu do 60 dní od úhrady v lekárni. Je možné tak urobiť buď v mobilnej aplikácii, alebo v ePobočke. Z finančných príspevkov na lieky v Peňaženke zdravia MAXI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Doplatky za lieky a dietetické potraviny pre deti a zákonných zástupcov vrátime kumulatívne do výšky 200 €, za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Rovnako to platí v prípade liekov pre dospelých do výšky 20 €. Finančný príspevok na lieky a dietetické potraviny sa vzťahuje len na zákonných zástupcov dieťaťa, ktoré je poistené vo VšZP. Zákonný zástupca má možnosť prepoistiť dieťa do VšZP a po zmene zdravotnej poisťovne podať žiadosť o finančné príspevky. Individuálne pripravované lieky nepatria medzi kategorizované lieky.

Dôležité upozornenie: Doplatky za lieky, na ktoré máte nárok zo zákona, nie sú uhrádzané z Peňaženky zdravia. Ak zo zákona máte nárok na vrátenie doplatkov, poisťovne ich uhrádzajú automaticky vo výške doplatku za najlacnejšiu alternatívu lieku.

Limity spoluúčasti v roku 2024 a zmeny v legislatíve

Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z., priniesol zmeny v pravidlách limitu spoluúčasti pri úhrade doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

• Limit spoluúčasti 0 eur: Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca z predmetného zoznamu poistencov.
• Deti do 6 rokov: Na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
• EU poistenci: Limit spoluúčasti 0 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny môžu od 1. 1. 2024 využiť EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu. Na ostatné kategórie EU poistencov s nárokom na úhradu doplatkov za lieky sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 30 eur.
• Poberatelia predčasného dôchodku: Na poistenca, ktorý je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok, sa naďalej vzťahuje § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021).

Mýty a fakty o doplatkoch za lieky

Vyjadrenia, ktoré sú medializované o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú zavádzajúce. V skutočnosti aj naďalej treba vo väčšine prípadoch za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať. Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára.

Prečítajte si tiež: Podmienky pre kúpeľnú starostlivosť

tags: #vseobecna #zdravotna #poistovna #vratenie #doplatku #lieky