Zápalové Postihnutie Pleury: Príčiny a Liečba

Pleurálny výpotok, nahromadenie tekutiny medzi viscerálnou a parietálnou pleurou, predstavuje bežný klinický problém s rôznorodými príčinami a prejavmi. Tento článok poskytuje komplexný prehľad zápalového postihnutia pleury, jeho príčin, diagnostiky a moderných terapeutických prístupov.

Úvod

Pleurálny výpotok nie je diagnóza, ale syndróm, ktorý si vyžaduje dôkladné vyšetrenie na určenie základnej príčiny. Klinické prejavy sa môžu pohybovať od asymptomatických prípadov až po závažnú dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a horúčku.

Príčiny Pleurálneho Výpotku

Pleurálne výpotky sa delia na dve hlavné kategórie: transudatívne a exsudatívne.

Transudatívne Výpotky

Transudatívne výpotky vznikajú v dôsledku nerovnováhy hydrostatického a onkotického tlaku pri systémových ochoreniach. Medzi najčastejšie príčiny patria:

• Dekompenzované zlyhanie ľavej komory: Srdcové zlyhanie vedie k zvýšenému hydrostatickému tlaku v pľúcnych kapilárach, čo spôsobuje presakovanie tekutiny do pleurálnej dutiny.
• Nefrotický syndróm: Strata bielkovín obličkami znižuje onkotický tlak v krvi, čo vedie k hromadeniu tekutiny v rôznych telesných dutinách, vrátane pleurálnej.
• Cirhóza s hepatálnym hydrotoraxom: Zvýšený tlak v portálnej žile a znížená produkcia albumínu pri cirhóze môžu spôsobiť presun tekutiny do pleurálnej dutiny.
• Hypoalbuminémia rôznych etiológií: Nízka hladina albumínu v krvi, bez ohľadu na príčinu, znižuje onkotický tlak a prispieva k tvorbe transudatívneho výpotku.

Transudatívne výpotky sú zvyčajne bilaterálne a zmierňujú sa liečbou základného ochorenia. Zloženie tekutiny je podobné plazme, čo sa týka hladín bielkovín a laktátdehydrogenázy.

Prečítajte si tiež: Liečba zápalových ochorení úst

Exsudatívne Výpotky

Exsudatívne výpotky sú spôsobené zápalom pleury alebo obštrukciou lymfatických dráh. Medzi hlavné príčiny patria:

• Pneumónia s parapneumonickým výpotkom: Zápal pľúc môže viesť k zápalu pleury a tvorbe tekutiny.
• Pleurálna infekcia s empyémom: Infekcia pleurálnej dutiny vedie k hromadeniu hnisu a zápalu.
• Zhubné nádory: Nádorové procesy v pľúcach alebo pleure môžu spôsobiť tvorbu výpotku. Malígny pleurálny výpotok sa vyskytuje u významnej časti pacientov s rakovinou a zvyčajne odráža pokročilé ochorenie.
• Tuberkulóza: Tuberkulózna infekcia môže postihnúť pleuru a spôsobiť zápal a tvorbu tekutiny.
• Pankreatitída: Zápal pankreasu môže viesť k zápalu pleury a tvorbe výpotku.
• Pľúcna embólia: Krvná zrazenina v pľúcach môže spôsobiť zápal pleury a tvorbu tekutiny.
• Pooperačné a posttraumatické stavy: Operácie hrudníka alebo trauma môžu viesť k zápalu pleury a tvorbe výpotku.
• Reumatologické ochorenia: Imunitno-zápalová pleuritída.
• Hemotorax: Krv v pleurálnej dutine.

Exsudatívne výpotky vyžadujú cielenú diagnostiku a často invazívnu liečbu. Hladiny bielkovín a enzýmov sú zvýšené v tekutine a v niektorých nádoroch sa objavujú zápalové bunky a atypické bunky.

Rizikové Faktory

Medzi rizikové faktory pre vznik pleurálneho výpotku patria:

• Pokročilý vek
• Kardiovaskulárne a onkologické ochorenia
• Chronické infekcie pľúc
• Imunodeficiencie
• Trauma
• Nedávna operácia hrudníka
• Dlhodobá diuretická liečba
• Fajčenie
• Dlhodobý kašeľ a úbytok hmotnosti
• Diabetes mellitus
• Zneužívanie alkoholu
• Chronické ochorenie pečene

Diagnostika

Diagnostický proces zahŕňa klinické vyšetrenie, zobrazovacie metódy a analýzu pleurálnej tekutiny.

Klinické Vyšetrenie

Medzi klasické ťažkosti patrí dýchavičnosť, ktorá sa zhoršuje pri ľahnutí a pri námahe, tupá bolesť na hrudníku, kašeľ a pocit tiaže na postihnutej strane. Infikované výpotky a empyémy sú sprevádzané horúčkou, potením, slabosťou a príznakmi intoxikácie. Objektívne odhaľujú oslabené dýchacie zvuky, tuposť po perkusii a znížený hlasový fremitus.

Prečítajte si tiež: Podmienky pre invalidný dôchodok pri zápalových ochoreniach

Zobrazovacie Metódy

• Ultrazvuk: Odhaľuje anechoickú alebo septovanú tekutinu, pomáha bezpečne zacieliť miesto vpichu a posúdiť pohyblivosť pľúc a hrúbku pleury.
• Röntgen hrudníka: Počiatočné zobrazovacie vyšetrenie.
• Počítačová tomografia (CT): V prípadoch komplexnej anatómie a podozrenia na lokalizáciu.

Torakocentéza a Analýza Tekutiny

Torakocentéza, odber pleurálnej tekutiny, sa vykonáva pod ultrazvukovým dohľadom. Tekutina sa odosiela na stanovenie:

• Bielkovín
• Laktátdehydrogenázy
• Albumínu
• Glukózy
• pH
• Bunkového zloženia
• Mikroskopie a kultivácie
• Adenozíndeaminázy (pri podozrení na tuberkulózu)
• Cytológie (pri podozrení na nádor)

Interpretácia je založená na Lightových kritériách, berúc do úvahy obmedzenia a alternatívne indexy. V sporných prípadoch je užitočný gradient sérovo-pleurálneho albumínu a pleurálny cholesterol. Vždy sa berie do úvahy účinok diuretík a klinická dynamika.

Liečba

Liečba závisí od príčiny a závažnosti výpotku.

Transudatívne Výpotky

Základom je korekcia základného ochorenia:

• Diuretiká a optimalizácia liečby srdcového zlyhania
• Liečba cirhózy
• Korekcia hypoalbuminémie

Punkcia ako terapeutické opatrenie je nevyhnutná pri ťažkej dýchavičnosti, ale bežne sa neopakuje, ak sa základná príčina dá stabilizovať.

Prečítajte si tiež: Komplexný pohľad na viacnásobné postihnutie

Parapneumonický Výpotok a Empyém

Počiatočná liečba spočíva v podávaní antibiotík a malokalibrovej drenáže pod ultrazvukovým dohľadom. V prípadoch septácie je indikovaná enzýmová terapia kombináciou tkanivového aktivátora plazminogénu a deoxyribonukleázy. Ak je táto terapia v krátkom časovom období neúčinná, uprednostňuje sa včasná videotorakoskopia so separáciou septa a dekortikáciou, podľa indikácie.

Malígny Výpotok

Ak je pľúca dobre reflatovaná a očakáva sa prežitie, vykoná sa pleurodéza s mastencovým roztokom alebo sa zavedie tunelový pleurálny katéter na ambulantnú evakuáciu. Ak je reflatácia pľúc nedostatočná, uprednostňuje sa tunelový katéter s možnosťou spontánnej pleurodézy. Rozhodnutie sa robí na základe symptómov, onkologickej liečby a preferencií pacienta.

Špeciálne Situácie

V prípade lokalizovaných malígnych výpotkov sa zvažuje možnosť intrapleurálneho použitia tkanivového aktivátora plazminogénu s deoxyribonukleázou na obnovenie drenáže u vybraných pacientov. V prípade hepatálneho hydrotoraxu sa diskutuje o transjugulárnom intrahepatálnom portosystémovom posune a zriedkavej pleurodéze na základe onkologického a gastrointestinálneho kontextu.

Prevencia

Prevencia je založená na kontrole základných príčin. V prípade srdcového zlyhania to zahŕňa optimálnu farmakoterapiu, kontrolu objemu a solí. V prípade infekčných príčin to zahŕňa včasnú liečbu pneumónie, očkovanie v rizikových skupinách a včasné odporučenie pacienta pre prípad respiračnej tiesne. V onkológii to zahŕňa odporučenie pacienta do špecializovaných centier s možnosťou rýchlej inštalácie tunelového katétra a pleurodézy. Okrem toho je dôležité odvykanie od fajčenia, kontrola hmotnosti, liečba chronických ochorení pečene a obličiek a prevencia tromboembólie počas hospitalizácie.

Fibrothorax

Fibrothorax je pretrvávajúce zhrubnutie a zjazvenie pleury, ktoré vedie k tvorbe hustej fibróznej membrány, ktorá mechanicky obmedzuje expanziu pľúc.

Príčiny Fibrothoraxu

Najčastejšími príčinami fibrotoraxu sú dlhotrvajúci pleurálny empyém a organizovaný hemotorax. Kľúčovým klinickým konceptom úzko spojeným s fibrotoraxom sú „uväznené pľúca“. Ide o stav, pri ktorom sa pľúca nedokážu roztiahnuť kvôli fibróznej membráne pokrývajúcej viscerálnu pleuru.

Diagnostika Fibrothoraxu

Diagnostická stratégia sa opiera o komplexné zobrazovanie hrudníka s posúdením pleurálneho zhrubnutia a kalcifikácií, funkčné reštrikčné testy a v prípade potreby invazívne zákroky s terapeutickým zámerom.

Liečba Fibrothoraxu

Moderná terapia zahŕňa včasnú aktívnu liečbu pleurálneho empyému na prevenciu organizácie fibrínu, použitie intrapleurálnych fibrinolytík s deoxyribonukleázou u vybraných pacientov a včasnú videoasistovanú torakoskopickú dekortikáciu pri rozvinutom fibrothoraxe, ktorá zlepšuje expanziu pľúc a kvalitu života.

Prognóza

Prognóza transudátov je určená základným ochorením a pri adekvátnej liečbe je zvyčajne priaznivá. V prípade exsudátov závisí výsledok od príčiny a včasnosti intervencie. Pri malígnom pleurálnom výpotku je prognóza úzko spojená s typom nádoru a odpoveďou na systémovú liečbu. V paliatívnej paradigme je cieľom kontrola dyspnoe a minimálna hospitalizácia.

tags: #zapalove #postihnutie #pleury #príčiny #a #liečba