Zdravotná Starostlivosť Hradená Zo Zdravotného Poistenia: Rozsah a Podmienky

Úvod do systému zdravotnej starostlivosti na Slovensku

Slovenský systém zdravotníctva je postavený na princípe povinného zdravotného poistenia, ktoré zabezpečuje prístup k zdravotnej starostlivosti pre všetkých občanov s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky, ktorí nie sú poistení v zahraničí. Financovanie zdravotnej starostlivosti je zabezpečené prostredníctvom zdravotných poisťovní, ktoré spravujú finančné prostriedky získané z povinných odvodov poistencov, ich zamestnávateľov a štátu.

Povinnosti a fungovanie zdravotných poisťovní

Zdravotníctvo je založené na povinnosti zdravotných poisťovní zabezpečiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti svojim poistencom. Túto povinnosť plnia prostredníctvom zdravotníckych zariadení - poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Každý človek, ktorý má na území Slovenskej republiky trvalý pobyt, a nie je z rôznych dôvodov poistený v cudzine, musí byť zdravotne poistený na Slovensku v jednej z troch zdravotných poisťovní. Zdravotnú poisťovňu je možné zmeniť raz ročne, odoslaním prihlášky novej zdravotnej poisťovni do 30. septembra kalendárneho roka. Poistenie v novej poisťovni vznikne 1. januára nasledujúceho roka. Z pôvodnej zdravotnej poisťovne sa poistenec nemusí odhlasovať, je ale povinný vrátiť jej preukaz poistenca do ôsmich dní po začatí nového roka. Náklady na zdravotnú starostlivosť platia zdravotné poisťovne zo zdravotného poistenia, ktoré poistenci, ich zamestnávatelia a štát povinne odviedli ako poistné.

Štát platí poistné na zdravotné poistenie za osoby, ktoré boli uznané za invalidné, aj za osoby, ktoré sú práceneschopné. Poistencami štátu sú aj ľudia, ktorí sa starajú o osobu so zdravotným postihnutím a poberajú z tohto dôvodu opatrovateľský príspevok, príspevok na osobnú asistenciu alebo rodičovský príspevok. Osoby so zdravotným postihnutím, ktoré sú zdravotne poistení ako zamestnanci alebo SZČO nie sú poistencami štátu, no platia o polovicu nižšie odvody na zdravotné poistenie. Za osobu so zdravotným postihnutím sa považuje osoba uznaná za invalidnú rozhodnutím Sociálnej poisťovne aj osoba uznaná za ťažko zdravotne postihnutú úradom práce, sociálnych vecí a rodiny.

Rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z poistenia

Zo zdravotného poistenia poisťovne uhrádzajú svojim poistencom zdravotnú starostlivosť, zdravotné pomôcky, dietetické potraviny a lieky. Zdravotné poisťovne nezaplatia poistencom všetko, čo im môže byť v rámci zdravotnej starostlivosti poskytnuté, ale iba to, čo im ukladá zákon.

Ústava Slovenskej republiky garantuje občanom bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia. Základným predpokladom poskytnutia bezplatnej zdravotnej starostlivosti je zdravotné poistenie. Tak ako pri každom inom poistení, aj pri zdravotnom poistení platí, že je ním poistené riziko vzniku určitej poistnej udalosti. Ak máme poistené auto, rizikom, proti ktorému sa poisťujeme, je jeho krádež či poškodenie pri dopravnej nehode. Keď takáto udalosť nastane, poisťovňa nám uhradí náklady na opravu vo výške určenej poistnou zmluvou. V prípade zdravotného poistenia sa poisťujeme pre prípad vzniku ochorenia vedúceho k potrebe poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Rozsah toho, čo má poisťovňa v takomto prípade uhradiť, nie je určený poistnou zmluvou, ale zákonmi.

Prečítajte si tiež: Ambulantná a ústavná starostlivosť na Slovensku

Pri žiadnom type poistenia nie sú poistené úplne všetky riziká, teda poisťovňa nie je povinná platiť vždy. Jednotlivé výluky z poistenia sú dohodnuté v poistnej zmluve. Rovnako ani zdravotná poisťovňa nemusí uhradiť zdravotnú starostlivosť v každom prípade, ale iba v prípadoch, keď jej to ukladá zákon. Zákon špecifikuje, aké výkony zdravotnej starostlivosti sú hradené zdravotnou poisťovňou, a teda pre pacienta úplne alebo čiastočne bezplatné.

Čo je hradené zo zdravotného poistenia

Zo zdravotného poistenia je v plnom rozsahu hradená neodkladná a urgentná zdravotná starostlivosť, preventívne prehliadky, vyšetrenia, ktoré sú nevyhnutné na určenie diagnózy a liečba. Neodkladná je zdravotná starostlivosť, ktorá neznesie odklad. Poskytuje sa pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo zdravie, spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania. Neodkladná je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. Aj človek, ktorý nie je zdravotne poistený, má právo na poskytnutie neodkladnej starostlivosti. Ak je to potrebné, lekár mu môže predpísať aj lieky a zdravotná poisťovňa ich uhradí.

Diagnostika a liečba zahŕňa výkony vedúce k záchrane života, zisteniu choroby, vyliečeniu choroby alebo zabráneniu jej zhoršenia, zmierneniu prejavov ochorenia a zabráneniu vzniku závažných komplikácií. Výkony, ktoré majú byť pri jednotlivých ochoreniach vykonané, určuje zoznam zdravotných výkonov. Zoznam je zverejnený na webovej stránke Ministerstva zdravotníctva. Ministerstvo zdravotníctva v súčasnosti vytvára tzv. štandardné diagnostické a terapeutické postupy, ktoré budú presne určovať, ako konkrétne má lekár postupovať pri podozrení na určité ochorenie a pri jeho liečbe.

Súčasťou zdravotného výkonu je aj objednanie na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas, vypísanie lekárskeho predpisu alebo vypísanie lekárskeho poukazu, vypísanie odporúčania (výmenného lístka) k špecialistovi a vypísanie odporúčania na hospitalizáciu, vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu, vystavenie potvrdenie o návšteve lekára. Za tieto úkony lekár nesmie od pacienta požadovať žiaden poplatok.

Konkrétne lieky, ktoré sa v rámci liečby používajú, hradené byť môžu a nemusia, a to v závislosti od toho, či sú pacientovi podávané počas hospitalizácie a či sú zaradené v tzv. kategorizačnom zozname. Podrobné informácie nájdete odkaze Lieky hradené zdravotnými poisťovňami.

Prečítajte si tiež: Zubná starostlivosť s VšZP

Čo nie je hradené zo zdravotného poistenia

Zo zdravotného poistenia nie je hradená interrupcia z iných ako zdravotných dôvodov, sterilizácia, viac ako tri cykly umelého oplodnenia, krvné testy na alkohol a iné návykové látky, tuboplastika alebo vazoplastika po predchádzajúcej sterilizácii a chirurgické výkony z iných ako zdravotných dôvodov. U zubného lekára je plne hradené iba ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak bol použitý iný materiál, pacient dopláca rozdiel medzi štandardom a nadštandardom vo výške určenej konkrétnou zubnou ambulanciou. V prípade, že pacient neabsolvoval v predchádzajúcom roku preventívnu prehliadku, v plnom rozsahu hradí ošetrenie zubného kazu.

Pacient sám platí za niektoré vyšetrenia na administratívne účely - vyšetrenie pred prijatím do výchovno-vzdelávacích ústavov, vyšetrenie na vodičský preukaz, pred športovou súťažou, pre komerčnú poisťovňu (napríklad pri uzatváraní životnej poistky) a vydávanie lekárskych potvrdení.

Zákonná úprava rozsahu zdravotnej starostlivosti

Samotné gro úhrady zdravotnej starostlivosti je obsiahnuté v dvoch zákonných predpisoch, ktoré si v článku spomenieme. Uvedieme si, ktoré úkony vám sú hradené z verejného zdravotného poistenia a ktoré už nie. Zdravotnú starostlivosť, ktorá je uhrádzaná na základe verejného zdravotného poistenia, vymedzuje zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia (z.č. 577/2004, ďalej len ako “zákon”). My si túto oblasť rozoberieme chronologicky, ako je uvádzané aj v zákone. Začneme preventívnymi prehliadkami. Tie sú v zmysle § 2 zákona plne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Toto zákonné ustanovenie uvádza aj počet hradených preventívnych prehliadok u rôznych lekárov. Napríklad v § 2 písm. Z verejného zdravotného poistenia je ďalej plne hradený novorodenecký skríning, pričom rozsah výkonov, ktoré obsahuje uvádza príloha č. 1a zákona. Z verejného zdravotného poistenia sa hradia aj zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby, alebo výkony poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v zozname prioritných chorôb v prílohe č. 3 zákona. Sú to vlastne výkony, ktoré vedú k záchrane života, vyliečeniu choroby, zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií, zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia, zmierneniu prejavov choroby alebo k účinnej prevencii vrátane podania očkovacej látky pri povinnom očkovaní. Ako súčasť výkonu sa berie napríklad objednanie pacienta na vyšetrenie, vypísanie odporúčania k špecialistovi alebo návrh na kúpeľnú liečbu. Tiež sa plne alebo čiastočne uhrádza kúpeľná starostlivosť, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú ZS. To, pri ktorých chorobách a v akej miere sa kúpeľná starostlivosť uhrádza z verejného zdravotného poistenia, sa bližšie dočítate v prílohe č. Odpoved' na túto otázku nachádzame v § 8 zákona, ktorý explicitne vymenúva, čo sa z verejného zdravotného poistenia neuhrádza. V prvom rade sa neuhrádza ZS, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov. Týmto sa myslia napríklad plastické zákroky na žiadosť pacienta, alebo rôzne estetické zákroky, pre ktoré absentuje zdravotný dôvod. Uhrádzané nie sú ani náklady, liečba komplikácii/následkov spojených s klinickým skúšaním. Neuhrádza sa ani ZS poskytovaná poradenským a pracovným psychológom.

Špecifické prípady úhrady zdravotnej starostlivosti

V tejto časti budeme vychádzať zo zákona o zdravotnom poistení (z.č. 580/2004). Čo sa týka poskytovania zdravotnej starostlivosti osobe, ktorá je dlžníkom na zdravotnom poistení, tak tá má právo len na úhradu neodkladnej ZS. Z tohto pravidla sú ale výnimky. Prvou je, ak ide o dlžníka, ktorý je uvedený v § 9 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení. Ide napríklad o dlžníka, ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm, ktorému bola súdom nariadená ochranná liečba alebo ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ. Druhou situáciou je, že dlžník síce nespĺňa tieto uvedené podmienky, ale v zmysle § 9 ods. Lekári, ktorí majú uzatvorené zmluvy s poisťovňami nemôžu spravidla požadovať od pacienta úhradu výkonov, ktoré sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia.

Verejné zdravotné poistenie je určené všetkým občanom zo zákona a na jeho základe majú právo na všeobecnú zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou. Bližšie tento rozsah určuje Zákon o zdravotnej starostlivosti a Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti. Ako doklad o zdravotnom poistení slúži zdravotný preukaz poistenca.

Prečítajte si tiež: Slovenské a americké zdravotníctvo

Úhrada iných služieb, ako napríklad za kúpeľnú starostlivosť, závisí od konkrétnej poisťovne či poistenca, môže byť hradená úplne alebo čiastočne. Rovnako poskytuje každá zdravotná poisťovňa okrem všeobecných vyšetrení a preventívnych prehliadok aj určité úkony nad rámec ako bonus pre poistencov. Ak poistencovi (podľa osobitých predpisov) nevznikla povinnosť byť zdravotne poistený, aby mu bola zdravotná starostlivosť poskytovaná, musí sa prihlásiť na dobrovoľné zdravotné poistenie (platí najmä pre dobrovoľne nezamestnané osoby, tzv.

Individuálne a komerčné zdravotné poistenie

Alebo aj komerčné. Uzatvára sa na základe poistnej zmluvy a je výlučne nepovinným (dobrovoľným) poistením, ktoré sa riadi príslušnými predpismi Občianskeho zákonníka. Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti a služieb s ňou súvisiacich určuje poistná zmluva uzatvorená medzi poistníkom a poisťovateľom, ktorým môže byť zdravotná poisťovňa sama alebo toto poistenie sprostredkováva v inej poisťovni. Najčastejšie sa využíva ako poistenie pre cudzincov, ktorým u nás neplynie verejné zdravotné poistenie, ako doplnkové (nadštandardné) poistenie alebo ako kombinácia oboch. V rámci individuálneho zdravotného poistenia, t.j. Individuálne zdravotné poistenie si však netreba mýliť s komerčným úrazovým poistením, ktoré je síce rovnako neživotným poistením, ale predstavuje najmä finančnú kompenzáciu v prípade vzniku poistnej udalosti - smrti alebo úrazu s trvalými následkami.

Poplatky v zdravotníctve

Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti neplatíte. Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. Za liečbu a lekárske výkony platíte v nižšie uvedených prípadoch. Okrem týchto prípadov, tak ako doteraz, doplácate za liečbu u zubného lekára. U zubného lekára sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak máte záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov, doplácate rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom. Cenu nadštandardného materiálu si určí každá zubná ambulancia sama.

Zmeny v poplatkoch od 1.11.2017

V rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby platí poistenec 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú. Ods. 2 eurá, ak bol poistenec odoslaný k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby bezprostredne po návšteve ambulantnej pohotovostnej služby. (upravuje § 3 Zákona 577/2004 Z. z.

Kúpeľná liečba a poplatky s ňou spojené

Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V kúpeľoch sa poplatok platí za každý deň bez ohľadu na dĺžku pobytu, prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Liečba v kúpeľoch zvyčajne bezprostredne nasleduje po pobyte poistenca v nemocnici a týka sa najmä stavov po úraze alebo operácii. Sú to poistenci najčastejšie s chronickým ochorením, ktorí idú do kúpeľov na preliečenie. Poplatok v tomto prípade je 5 eur, resp. 5 eur za deň platíte, ak nastúpite kúpeľnú liečbu mimo sezóny, teda v prvom alebo štvrtom štvrťroku (október - marec) a ubytujete sa v tzv. Za štandard sa považuje minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby.

Vstupné prehliadky a úhrady

Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi, stomatológovi, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, náklady za vstupnú prehliadku poistenca (t. j. za založenie zdravotnej karty) uhrádza zdravotná poisťovňa. Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.

Postupy pri schvaľovaní liečby a pomôcok

Ako sa pacient najrýchlejšie dostane k špeciálnemu druhu liečby alebo k dôležitej zdravotníckej pomôcke? Zhrnuli sme pre vás základné postupy pri schvaľovaní kúpeľnej liečby. Ponúkame pravidlá pri predpisovaní zdravotníckych pomôcok hradených z verejného zdravotného poistenia. Všetky tlačivá a žiadosti k návrhom na zdravotnú starostlivosť a pomôcky

Kúpeľná starostlivosť a zdravotnícke pomôcky

Kúpeľná starostlivosť Výška úhrady zo strany Dôvery Zdravotnícke pomôcky Žiadosti a lekárske poukazy na posúdenie úhrady zdravotníckej pomôcky sú doručené prostredníctvom: podateľne, pobočky, elektronickej pobočky. Typ návrhu F2 Prenájom dýchacích prístrojov Zdravotná starostlivosť je hradená len v rozsahu a za podmienok stanovených v platných právnych predpisoch.

Zdravotná starostlivosť pre dlžníkov a osoby bez domova

V prípade, ak osoba, ktorá si má hradiť zdravotnú starostlivosť sama, ju neuhrádza, resp. ide o osobu bez domova, zdravotná starostlivosť je v takomto prípade obmedzená vo všeobecnosti len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Do parlamentu bol však predložený návrh novely zákona o zdravotnom poistení, ktorým sa navrhuje rozšíriť rozsah zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia v prípade dlžníkov a osôb bez domova. (Pozn.: Článok vychádza z právneho stavu účinného k 03.10.2024. V prípade, ak dôjde v budúcnosti k zmene predpisov, jeho závery nemusia byť správne. DLŽNÍCI A OSOBY BEZ DOMOVA MAJÚ BEZPLATNÝ NÁROK LEN NA NEODKLADNÚ ZDRAVOTNÚ STAROSTLIVOSŤ Pacienti majú nárok na bezplatnú zdravotnú starostlivosť v rozsahu a za podmienok stanovených platnými právnymi predpismi pokiaľ riadne uhrádzajú poistné na verejné zdravotné poistenie. Niektorí pacienti hradia poistné samy (napr. ak sú zamestnaní) a za niektorých hradí poistné štát. V prípade, ak pacienti, ktorí si majú hradiť poistné na verejné zdravotné poistenie samy, ho neuhrádzajú, stávajú sa dlžníkmi na zdravotnom poistení. V prípade týchto osôb priamo zákon o zdravotnom poistení (z. č. 580/2004 Z.z.) hovorí, že majú právo iba na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti (§ 9 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení). Z hľadiska rozsahu uhrádzanej zdravotnej starostlivosti má dlžník ešte právo na úhradu (§ 9 ods.

Rozsah úhrady zdravotnej starostlivosti Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a. s.

V zmysle Zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia č. 577/2004, Z. z. našim poistencom hradíme všetky druhy zdravotnej starostlivosti - ústavnú zdravotnú starostlivosť, primárnu ambulantnú starostlivosť vrátane stomatológie, preventívne prehliadky a lekársku službu prvej pomoci, odbornú starostlivosť so všetkými náročnými vyšetreniami, dopravnú zdravotnú a leteckú záchrannú službu, kúpeľnú liečbu na predvolanie pre deti a dospelých a špecializovanú liečbu v zahraničí, ak takú neposkytujú slovenské zdravotnícke zariadenia. Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. uhrádza svojim poistencom aj liečbu mimoriadne nákladných ochorení, v odôvodnených prípadoch uhrádza aj unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie. Na liečbu mimoriadne nákladných ochorení a na unikátne zdravotné výkony a operácie, ktoré sú finančne, medicínsky i organizačne náročné, no pre poistencov nevyhnutné, vynakladá VšZP nemalé finančné prostriedky.

Právo na nápravu pri nesprávne poskytnutej zdravotnej starostlivosti

na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti v doplnkových ordinačných hodinách alebo v rámci domácej starostlivosti na žiadosť osoby podľa § 8 ods. Ak sa osoba domnieva, že sa jej neposkytla zdravotná starostlivosť správne, má právo požiadať poskytovateľa o nápravu; žiadosť sa podáva písomne. Poskytovateľ je povinný písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od podania žiadosti.

tags: #zdravotna #starostlivost #hradena #zo #zdravotneho #poistenia